合并心脏疾病剖腹产手术的麻醉管理

蓝色情缘

一、妊娠诱发的生理学改变及对麻醉的影响

登录/注册后可看大图 妊娠期间母体各系统发生了哪些变化？这些变化对麻醉将会有什么影响呢？

妊

                               
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娠过程中母体的基本生理状态发生很大变化，引起各个器官系统的改变，影响麻醉的选择和管理。主要包括：血液系统：血管内容量与非孕期相比增加约35％，血浆容量增加45％，红细胞容量增加20％，出现生理性血液稀释。心血管系统：心输出量增加40％，每搏输出量增加30％，心率增加15％；血压一般收缩压较孕前无明显改变，仅舒张压因外周血管扩张、血管阻力下降、血液稀释及胎盘形成动静脉短路在孕中期轻度降低，使脉压稍增大。下腔静脉压于孕晚期增高，系因妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血流增加，增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，易引起仰卧位低血压，妊娠足月时约有10％孕妇出现仰卧位低血压，侧卧位解除子宫的压迫，可改善静脉回流，缓解仰卧位低血压。呼吸系统：妊娠期肺功能的改变主要是分钟通气量增加约50％，潮气量、呼吸频率增加，残气量降低约20％，由于分钟通气量增加，功能残气量降低，实施全麻时吸入麻醉药的用量明显减少；上呼吸道（鼻、咽、气管）粘膜毛细血管怒张，粘膜增厚，充血水肿，进行气道操作时易出现损伤和出血。消化系统：随着妊娠进展，增大的子宫对胃造成推挤以及黄体酮水平增高引起胃排空时间明显延长，腹内压增高导致胃内压增高，加上贲门、食道括约肌松弛，易发生反流和误吸。 与妊娠相关的心脏疾病包括妊娠诱发的心脏疾病即怀孕诱发的高血压（PIH）及原发心脏疾病合并妊娠。
二、怀孕诱发的高血压

登录/注册后可看大图 PIH对母体和胎儿都可产生严重的不良影响，那么如何对这样的病人进行麻醉呢？

1、PI

                               
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H的概念、分类、临床表现
PIH发生在妊20周以后，主要表现为高血压、蛋白尿和/或水肿，严重时可出现抽搐和昏迷。至今仍是我国孕产妇及围产儿死亡的主要原因。PIH病因尚不明确。目前认为胎盘释放的某些物质引起的怀孕毒血症，导致全身各个器官系统的损伤。PIH的基本病变是全身小动脉痉挛，特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛。目前国际通用分类将PIH按严重程度分为妊娠高血压、先兆子痫、子痫(先兆子痫基础上有惊厥发作)。先兆子痫的临床表现涉及全身许多器官和系统，包括全身性高血压(>140/90 mmHg)，HELLP综合症[溶血(H)，转胺酶升高(EL)，血小板降低(LP)]，充血性心力衰竭，DIC，肺水肿，少尿，蛋白尿（>2g/天），急性肾小管坏死，喉头水肿，脑水肿，脑出血，子宫血流降低，胎儿宫内发育迟缓，早产，胎盘早剥等。
2、PIH的治疗
若妊娠已达36周，胎儿已成熟，达到剖腹产的要求，产出胎儿和胎盘即可治疗PIH。若胎儿尚不足月，未达到剖腹产要求，需对症治疗先兆子痫继发效应的症状和体征，治疗措施包括：解痉、镇静、降压，以及适度扩容和利尿等综合治疗。
硫酸镁可预防和治疗惊厥。具体用法如下：给予硫酸镁4-6g,然后以1-2g/hr静脉输注，维持镁的血清浓度2.0-3.5mEQ/L。使用硫酸镁应当密切注意镁离子毒性反应：镁浓度达到4.0-6.5mEq/L时可出现恶心、呕吐、嗜睡、髌骨反射消失，浓度达到6.5-7.5mEq/L出现骨骼肌麻痹,呼吸暂停，浓度达到10mEq/L将导致心跳停止。出现硫酸镁中毒反应时,可使用葡萄糖酸钙治疗。硫酸镁可强化肌松药、镇静药、阿片类药物效应，应用时应当注意药物的相互作用。
缓解高血压症状控制血压在<170/110 mmHg, >130/90mmHg范围内，可选药物有肼苯达嗪 5-10 mg/每20-30分钟IV；静脉给予肼苯达嗪 5mg后,以5?20hr连续静脉输注；拉贝洛尔50mgIV或100mg口服；连续静脉输注拉贝洛尔20-160mg/hr；静脉输注硝酸甘油10ug/min,滴定直至取得效果；硝普钠0.25ug/kg/min，滴定直至获得效果。
若病人存在低血容量，需在给予抗高血压药物之前纠正低血容量。可补充晶体液1-2ml/kg/min，也可根据病人的尿量、CVP和病人的临床表现进行调整。若病人出现持续少尿，可补充500-1000ml晶体液。
3、PIH的麻醉管理
PIH孕妇行急诊剖腹产可选用的麻醉方式包括全身麻醉和区域阻滞。全身麻醉的优点在于可尽快取出窘迫胎儿；缺点在于麻醉药物对胎儿呼吸、心血管、肌肉张力的抑制，并且存在遭遇困难气道和插管失败的危险。区域阻滞的优点在于无全身麻醉药物对胎儿抑制作用；缺点主要是需要时间以及熟练的操作技术。需根据胎儿的窘迫程度、麻醉医生技术熟练程度、病人的插管条件及抢救设备和人员等条件综合考虑选择适当的麻醉方式。若已出现HELLP综合征，需行急诊剖腹产，紧急产出胎儿，可选择腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合技术，但如果伴有血小板减少症应选择全身麻醉。对容量严重缺乏的先兆子痫病人推荐选择硬膜外麻醉，实施麻醉前应将子宫推向左侧；硬膜外给药前，补充晶体液1-2L补充血容量；可选用的局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。为了预防血管扩张性严重低血压可在局麻药中加入麻黄素(1mg/ml)，麻黄素不影响胎盘血流，可安全用于产妇。由于存在严重低血压的顾虑，不推荐对先兆子痫病人使用腰麻，但上述观点尚无证据加以证实。先兆子痫病人行全身麻醉存在的危险包括：病人可能存在喉头水肿，有潜在困难气道的危险；有胃内容物误吸的危险；病人对非去极化肌松药敏感性增加；使用直视喉镜及气管插管升压反应放大，可能引起血压的剧烈波动；另外，全麻药对胎盘血流的损害可能对胎儿造成不良影响。若病人情况需要全麻，可使用低浓度挥发性麻醉药(0.5-1.0MAC)，合用或不用笑气维持，若子宫切开至胎儿取出的时间>20分钟,麻醉对胎儿会产生明显影响，因此应与产科医生配合，尽量缩短上述时间。胎儿取出后,可给予阿片类镇痛药物。
三、原发心脏疾病合并妊娠

登录/注册后可看大图 妊娠对并存的心脏病有何影响？如何对原发心脏病合并妊娠的患者进行麻醉呢？

原发心脏疾病合并妊娠的发生率约为1.6%。见下表：

                               
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1、妊娠合并二尖瓣狭窄(MS)
二尖瓣狭窄严重程度分级及对妊娠的耐受情况见表2：

                               
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二尖瓣狭窄左心室充盈(前负荷)决定于以下因素：
1.二尖瓣瓣环压差，即左房压与左心室收缩末期压之差(LAP-LVESP)，压差越大左室充盈量越大，但LAP增高有肺淤血及肺水肿危险；
2.二尖瓣瓣环面积，面积越小，固定心室率下左室充盈量越低，但瓣环面积是非心脏手术无法改变的；
3.心室率越快，舒张期时间越短，左室充盈量越低。上述三因素中，只有控制心室率，才能保证左心室的充盈量和心输出量（CO）。
术前应详细了解病人既往风心病病史，妊娠期间有无心衰发生，是否接受洋地黄,利尿剂等药物治疗情况。术前应行胸部X-光片、UCG、血气、常规检查及胎心检查。组织心内科、ICU、麻醉科、产科等多科室联合会诊，评估病人状态，确定治疗方案。 如果病人血小板正常，推荐首选连续硬膜外麻醉(L1-2，向上置管)。硬膜外麻醉的益处在于：(1) 有效控制术中室率；(2) 降低左心室后负荷，增加CO，降低LAP,减轻肺淤血，改善氧合；(3) 避免全身麻醉对心肌的抑制；(4) 用于术后镇痛,降低术后心衰危险。
MS病人除常规监测外应行有创动脉血压监测，根据病人实际情况决定是否行CVP监测。麻醉前应准备麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺、阿托品等血管活性药物。病人入室后应面罩吸氧。由于术前脱水治疗，禁食，硬膜外血管扩张等原因，应给病人适当补液，可在30分钟内输注300-500ml晶体液同时密切观察病人。硬膜外用药可选用2%利多卡因，加入麻黄素(1mg/ml)，防止血压剧烈波度。硬膜外穿刺置管后给予试验剂量2%利多卡因5ml，判断麻醉平面，决定追加剂量。由于孕妇硬膜外静脉充血，硬膜外腔容积减小，因此硬膜外用药量较正常人减少。术中出现低血压情况需首先排除仰卧位综合症，给予适度容量补充。胎儿娩出时产妇取头高脚低位,腹部压沙袋，如有必要可给予强心药物支持。术后镇痛采用低浓度罗哌卡因或布比卡因(0.125%)及芬太尼2ug/ml。术后推荐回ICU监护，术后1周血容量增多期(特别术后48hr)，应加强监护，防止心衰发生。
2、妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉
左心衰竭的原因主要有风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等。
妊娠合并急性左心衰竭的病人应当监测有创动脉压及中心静脉压，有条件时可行Swan-Ganz导管或食道超声监测。药物方面应准备多巴胺、苯肾上腺素、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、阿托品等。
妊娠合并急性左心衰竭病人麻醉方式的选择需要考虑三方面：第一，手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月。第二，选择全身麻醉是否会对胎儿有影响，是否会对孕妇的心功能有抑制作用；第三，有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状。如果病人术前容量控制导致麻醉后出现由于后负荷或前负荷降低所致低血压，可根据中心静脉压及PAWP数值适当补液；若采用硬膜外麻醉也可在局麻药中加入适当血管活性药物，如麻黄素(1mg/ml，或0.5mg/ml)；或适当全身性应用缩血管药物，如小剂量逐渐滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平。如采用硬膜外麻醉，术中应持续面罩吸氧，并准备麻醉机和插管盘，防止意外情况出现，使用微量泵持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩力，防止胎儿产出后回心血量急剧增加加重心衰症状。若采用全身麻醉，需与妇产科医生协调，缩短全身麻醉药给予至胎儿产出时间(<20分钟)，防止麻醉药物对胎儿产生明显抑制。术后回ICU继续治疗，产后一周为血容量增多期，注意密切监护，防止再次出现心衰。
3、妊娠合并急

                               
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性右心衰竭病人的麻醉
急性右心衰竭的常见病因有原发性肺动脉高压、肺栓塞性肺动脉高压、继发左心衰竭性肺动脉高压、先天性心脏病、艾森曼格综合症、艾波斯坦畸形(三尖瓣畸形下移)、右心室发育畸形等。急性右心衰竭病人应行有创动脉压及中心静脉压测定，有条件时可行Swan-Ganz导管或食道超声监测。药物准备多巴胺、苯肾上腺素、尼卡地平、多巴酚丁胺、前列腺环素、吸入性一氧化氮、阿托品等。
妊娠合并急性右心衰麻醉方式选择的决定因素是能否改善右心功能(降低肺血管阻力指数（PVRI）且不抑制心肌收缩力)及能否防止室间隔偏移性低血压（取决于肺动脉压，肺动脉压越高，偏移越重，CO下降越重）。影响肺血管阻力的因素有：
1. 通气状态及电解质
呼吸性酸中毒使肺血管收缩，PVRI增加；呼吸性碱中毒使肺血管扩张，PVRI降低；代谢性酸中毒使肺血管收缩，PVRI增加，CO降低，因此由右心衰造成全身性代酸需给予碳酸氢钠积极纠正；
2. 潮气量
潮气量对PVR的影响呈U字形改变，过低或过高的潮气量均致PVR增加，潮气量的适当值为8-10ml/kg，以标准体重计算更合理；
3. PEEP
过高的PEEP(>10cmH2O)引起PVRI增加。硬膜外麻醉可降低全身血管阻力指数（SVRI），引起室间隔向左偏移，左心腔缩小，心搏指数降低，心输出量减少，血压下降，可给予缩血管物质如去甲肾上腺素增加SVRI，缓解上述反应。硬膜外麻醉对PVRI无直接影响，但室间隔偏移性低血压所诱发的代酸可增加PVRI。全身麻醉选择合适药物不会影响SVRI，给予适当的潮气量、保持适度呼吸性碱中毒有利于降低PVRI，但正压通气可能增加PVRI。
术中出现低血压首先应当明确病因。若由于胎儿产出后回心血量增加所致，建议在胎儿产出前预防性给予强心药物，推荐使用多巴酚丁胺，效果不佳可给予肾上腺素；若由于羊水颗粒栓塞所致，需抗过敏治疗，可给予地塞米松20mg IV，罂粟碱60-90mg,I.V，吸入NO或给予前列腺环素(0.005-0.25ug/kg/min)。其次为防止缺氧性肺血管收缩(HPV)应吸氧并纠正呼酸与代酸。推荐术后回ICU支持，由于术后48小时回心血量最多，可能加重心衰症状，建议术后至少在ICU治疗三天。
4、合并艾森曼格综合症孕妇的麻醉
艾森曼格综合症是由于肺血管闭塞导致肺动脉高压、右向左分流和动脉低氧血症的总称。此类病人对妊娠的耐受力较差,死亡率接近30%。妊娠合并艾森曼格综合症的主要危害在于由于妊娠导致SVRI降低，增加心内右向左分流和血栓性栓塞发生的可能性。麻醉过程中应避免SVRI和CO下降，防止阵发性空气栓塞。如果选择连续硬膜外麻醉用于阴道产，最关键的是将SVRI的降低减少至最低，局麻药中不应加入肾上腺素。如果选择剖腹产，最常使用的麻醉方式是全麻(尽管也有硬膜外麻醉成功的报道)。艾森曼格综合症的病人肺血流下降，吸入麻醉药的作用比较缓慢，而静脉麻醉药的作用相对更为迅速。

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本文来自北大人民医院麻醉科王天龙

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左心衰竭的原因主要有风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等