超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用续——一例车祸伤的麻醉

hellinsky

前段时间写过超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用，没过几天就在值夜班的时候，碰到一个车祸导致双侧股骨远端和胫腓骨粉碎性骨折，双侧股动脉破裂的患者。拟行双侧下肢清创、外固定支架术+双侧股动脉探查。该名患者入手术室血压140/90左右，心率130次/分，面色苍白，表情痛苦。无法估计失血量，在开放颈内静脉的同时，给予双侧股、闭孔、股外侧神经阻滞，约10余分钟后，过床，过床同时放置侧卧位，行双侧坐骨神经、股后皮神经阻滞，共用0.375%耐乐品60mL。麻醉耗时共约20分钟，之后开始清创，由于左腿伤势略轻，先行左腿的手术，左腿手术于2小时后完毕，右腿由于股骨及胫腓骨粉碎，软组织破坏严重，改行大腿截肢术，1小时后完毕，一共耗时3.5小时。对于这类失血性休克患者，椎管内麻醉相对禁忌，而全麻要面对饱胃、潜在/未知困难气道等问题，神经阻滞相对而言，比较好的回避了这些方面的问题。
   对于局麻药的用量分配，相信大家都会比较感兴趣。一般而言，我会在股神经打5-10mL，闭孔、股外侧、股后皮神经各3-5mL，坐骨神经15mL。在我而言，超声引导神经阻滞麻醉可以分为三个阶段：1.熟悉解剖和超声图像，在超声定位下，能认出神经，打到位置；2.能够通过超声引导，做到良好效果的，满足手术需要；3.在达到良好麻醉效果的基础上，尽量以较小的剂量来达到良好效果。
   对于神经阻滞技术，必须在平常工作中，熟能生巧，练就超强本领，才能在需要的关键时刻，派上用场。超声引导神经阻滞麻醉在这类患者以及全身状况较差的患者中，比较有优势。在未来的几年中，超声引导技术，一定会在国内麻醉科普及起来的，希望各位麻醉同道，都能够掌握它。

king0927

急诊创伤手术还是讲究迅速有效，不是说神经阻滞麻醉不好，这个描述“对于这类失血性休克患者，椎管内麻醉相对禁忌，而全麻要面对饱胃、潜在/未知困难气道等问题，神经阻滞相对而言，比较好的回避了这些方面的问题。”值得商榷。
但是对于布洛克族（block-ers）我懂，某些阶段某些时候为了练手稍微冒险了点:lol

aneser

好久没看到赵老师的帖子了，很不错的病例，受教了！
对于超声不太熟练者，这类急诊手术不适于神经阻滞：
一、多根神经需要阻滞，操作时间长，影响休克病人的复苏和手术抢救开始的时间。
二、同样，如果阻滞效果不全，需要辅助静脉或改全麻，则得不偿失。
三、骶丛阻滞操作时，患者需要侧卧位，对于骨折患者不是很方便。
四、双侧阻滞需要局麻药量较大，防止局麻药毒性反应，尤其对于低血容量、高龄患者。

aneser

前段时间写过超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用，没过几天就在值夜班的时候，碰到一个车祸导致双侧股 ...
hellinsky 发表于 2014-1-8 20:50

                               
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超声下神经阻滞操作时，使用较大剂量的局麻药，为赵老师的一倍多。差距明显！还需努力......

aneser

急诊创伤手术还是讲究迅速有效，不是说神经阻滞麻醉不好，这个描述“对于这类失血性休克患者，椎管内麻醉相 ...
king0927 发表于 2014-1-10 14:42

                               
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我们版主即使练手，也是在颅神经上，不屑在外周神经上练手！呵呵......

king0927

我们版主即使练手，也是在颅神经上，不屑在外周神经上练手！呵呵......
aneser 发表于 2014-1-10 15:05

                               
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低调吧，这是帮倒忙么？:funk:赵老师也不是生就是“超人”吧，何况学无止境，三日不练就手生······

hellinsky

我只是列举了一个极端的病例，我不是练手，也不需要练手，我打了近两万例神经阻滞麻醉了。我平常的急诊手术都是这样处理的。我相信做个上肢的急诊手术，绝大多数麻醉医生会选择臂丛，为什么下肢的急诊手术，反对神经阻滞的声音那么多?究其竟，是对于下肢神经阻滞不熟悉，没把握。其实神经阻滞在急诊四肢创伤手术的应用方面是有他的好处的，我的初衷是号召麻醉医师积极的学习掌握神经阻滞的，我的理想是将超声引导神经阻滞技术植根在广大麻醉医生心里、手上。

king0927

我不是反对，不是这个意思，老师们误会了

hellinsky

我在上海市第六人民医院，欢迎来交流，提高

一个人的流浪

回复 10# hellinsky 请问老师：是否接受短期的参观学习和培训呢？因为是基层医院，人员少，工作不好安排，但又特别想学习和掌握下肢的神经阻滞技术。另外费用是多少？