Pediatric Anesthesia：小儿中心静脉穿刺，没有最好，只有更佳

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Ø来自法国的研究收集22年间小儿经皮中心静脉导管（CVC）置入的资料：年龄、性别、体重、之前是否有CVCs、静脉血栓、大静脉patency、CVC类型、外径、既往CVC置入史、使用目的、操作者身份、CVC置入的静脉。默认技术为采取landmark技术（LT）经颈内静脉置入。并发症：静脉穿刺失败、血胸、气胸、右房穿孔、静脉外或CVC外导丝置入、是否因CVC位置错误再次入室（24h内）。

Ø3954名患者行5434例/次CVC置入术，1/3患者<1岁，95.3%为颈内静脉CVCs，96.2%为隧道CVCs。并发症为1.3%。99.5%的成功率。失败者主要为<3kg的患儿、大孔径透析管置入CVC、4年内的操作者（提示学习曲线）。CVCs的99%采用LTs技术。

Ø研究表明，经过培训的麻醉医生采用LTs技术实施经皮颈内静脉CVCs置入术，成功率高、并发症低。CVCs失败的危险因素为：低体重儿、透析管CVCs及团队学习曲线。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23659462

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首先需要了解的部分相关内容：

[size=1em]Landmark Technique
[size=1em]

[size=1em]锁骨下静脉穿刺的相关解剖
[size=1em]

[size=1em]颈内静脉穿刺的相关解剖
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[size=1em]颈内动脉、静脉解剖可能存在变异
[size=1em]

[size=1em]股静脉穿刺的相关解剖
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[size=1em]

modified Seldinger Technique


具体内容参考：http://www.med.uottawa.ca/courses/cvc/Landmark%20Techniques/e_landmark_techniques.html

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What is a Tunneled Central Line (CVC)？







http://lymphoma.about.com/od/glossary/ss/What-Is-A-Tunneled-Central-Line-Cvc.htm

http://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and-procedures/tunnelled-central-venous-catheter/?region=on

附件为隧道CVC的相关文献及指南，供参考。

一抹黛绿

很有价值的帖子。

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左图为非隧道CVCs，右图为隧道CVCs


不同入路CVCs导管尖端位于上腔静脉或右房入口图示



非隧道CVCs



隧道CVCs



外周血管置入CVCs（PICC）

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Cuffed CVCs

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Totally implantable venous access devices (TIVAD)

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回到该研究：

CVC的选择

Ø平均时间50-70min

ØNontunneled CVCs仅用于短时间（<3ds）使用患者，其余均为tunneled CVCs。Cuffed CVCs用于预期使用超过3周的患儿。Totally, implantable venous access devices (TIVADs, ‘ports’)为麻醉医生经皮置入用于周期性长时间静脉通路患儿。Wide-bore double-lumen CVCs置入右颈内静脉（RIJ）用于血透、血浆去除（plasmapheresis）或细胞单采（cytapheresis）。使用超过2周的患儿，使用tunneled cuffed wide-bore CVCs。

CVC直径

Ø<3kg：3Fr

Ø3-10kg：4Fr

Ø10-25kg：5Fr

Ø>25kg：6.6Fr

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CVC穿刺

Ø多选择颈内静脉，如果选择股静脉则置入至胸腔附近

Ø采用LT技术：仰卧头低位，肩下垫起，头转向对侧。穿刺点为胸锁乳突肌肌间沟顶点（ Needle insertion was performed at the apex of the sternocleidomastoidheads），尾端方向25°（婴儿或新生儿）或45°（较大患儿）。只有77例（1%）使用了超声引导。置入CVCs采用Seldinger technique

CVC位置确认

Ø胸透确认CVC尖端位置位于上腔静脉远端

Ø穿刺结束放低静脉观察是否自行流出（Free flowing venous return）

ØPACU进行X线摄片确认

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主要结果

Ø76%（4114例）选择右颈内静脉，19%（1011例）为左颈内静脉，锁骨下静脉、股静脉及其他静脉占5%

Ø操作成功率为99.5%，并发症为1.3%，最主要为CVC静脉易位（32例，0.58%）、CVC置入失败（ 29例，0.55% ），失败多发生在低体重、透析置管、早期操作

Ø11例患儿出现13种可能威胁生命的机械并发症：血胸（4例，0.6/1000）、气胸（4例，0.6/1000）、纠正的操作性血管外导丝易位 （3例，0.6/1000）、 术后动脉CVC易位（1例，0.2/1000）、 右房穿孔（1例，0.2/1000）。没有发生大静脉穿孔、气栓、心脏填塞。置入CVC后30天内导致死亡2例（0.4/1000），霍纳综合症1例

Ø术后X线并发症阳性率为7/1000，40例病人中33例易位、3例血胸、3例气胸、1例血气胸

Ø文献报道的血胸及气胸发生率为1-2%。

Ø有两例患儿发生死亡，一例为多脏器功能衰竭，CVC后48h发生血胸并死于心脏呼吸功能衰竭；另一例出生时房室间隔缺损并伴有肠闭锁，出生当天即接受肠切除并置入CVC，第12天时因穿刺部位通道感染而拔除CVC，随之严重葡萄球菌感染，第13天死亡

Ø推荐小儿长时间留置CVC时进行胸透确保其位置正确，即便如此，也应该常规进行术后X线摄片定位

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其他报道

Ø使用LT有10.8%的失败率，未采取全麻，纳入急诊病例

ØAraujo CC, Lima MC, Falbo GH. Percutaneous subclavian central venouscatheterization in children and adolescents: success, complications and relatedfactors. J Pediatr (Rio J) 2007; 83: 64–70.

Ø比较USG、LT
ØGrebenik CR, Boyce A, Sinclair MEet al. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is theevidence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92:827–830.

Ø这两项研究的小儿体重更低，分别为5.8和9kg，而本研究为19Kg。

Ø0.2%的失败率

ØArul GS, Lewis N, Bromley P et al. Ultrasound-guided percutaneous insertion of Hickmanlines in children. Prospective study of 500 consecutive procedures. J Pediatr Surg 2009; 44: 1371–1376.

Ø超声发现小儿颈内静脉位于颈动脉的前外侧，但有18%的解剖变异，其中10%为颈动脉位于颈内静脉后方

ØAlderson PJ, Burrows FA, Stemp LI et al. Use of ultrasound to evaluate internal jugular vein anatomyand to facilitate central venous cannulation in paediatric patients. Br J Anaesth 1993; 70:145–148.

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结 论

Ø成功率为99.5%，总的并发症为1.3%

Ø需要采取的方法：操作者受到相关的特殊训练、全身麻醉、选择RIJ静脉、体重相关的CVC直径策略及dedicated theater time

Ø危险因素包括：<3kg、大孔径透析管、学习曲线的前四年