无肌松药全麻下实施鼻内镜手术的临床观察

taijiangel

摘要

目的  探讨无肌松药全麻下鼻内镜手术的安全性和有效性。方法  选择ASAⅠ~II级 择期行鼻内镜手术患者160例，随机分为A、B两组（每组n=80），均以瑞芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱静脉快诱导，气管插管后A组以瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，B组以瑞芬太尼、丙泊酚和维库溴铵维持麻醉。观察记录两组患者T1~T6各观察时点心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、术中体动次数、麻醉苏醒及拔管时间、不良反应及并发症。结果   两组患者T1~T4各观察时点HR、MAP、SpO2 变化无明显差别（P>0.05），术中无体动反应；A组麻醉苏醒时间和拔管时间明显短于B组（P<0.01） ,无不良反应和并发症发生， B组麻醉苏醒后，低氧血症、分泌物增多、心动过缓发生率明显高于A组（P<0.01）。结论  瑞芬太尼-丙泊酚无肌松药全麻下实施鼻内镜手术效果确肯定，麻醉苏醒和呼吸功能以及保护性反射恢复早，避免了肌松药及其拮抗药的不良反应。

关键词    无肌松药;瑞芬太尼；丙泊酚；全身麻醉 ;鼻内镜手术

The effect observation of general anesthesia without muscle loose medicine under Nasal endoscopic surgery

ZHANG Yuqin, WANG Hongguo

Department of Anesthesiology，the minsheng ENT Hospital, HeNan Province, Zhengzhou 450052, China

Abstract:【Objective】Discuss safety and effectiveness for endoscopic sinus surgery without muscle loose medicine under general anesthesia. 【Methods】Choose option endoscopic sinus surgery patients 160 cases，ASAⅠ~II，were randomly divided into A, B two groups (each group n = 80), all with Remifentanil, propofol, chlorinated succinylcholine intravenous fast induction, after endotracheal intubation，group A with Remifentanil, propofol maintenance of anesthesia, group B with Remifentanil, propofol and vecuronium bromide maintenance of anesthesia. Record two groups of patients at T1~T6 each observation point,include heart rate (HR), mean arterial blood pressure (MAP), pulse oxygen saturation (SpO2), intraoperative body moving times, anesthesia revive
and tube drawing time, adverse reaction and complications.

【Results】Two groups of patients’HR, NBP, SpO2 changes have no obvious difference
at
T1~T4 (P > 0.05), intraoperative no body dynamic response; anesthesia revive time and tube drawing time of A group significantly shorter than group B (P < 0.01), no Adverse reaction

and complications, group B anesthesia revive, low oxygen hematic disease, the incidence increased secretion, bradycardia is obviously higher than that of the group A (P < 0.01) .

【Conclusions】Remifentanil - propofol without muscle loose medicine under general anesthesia in endoscopic sinus surgery result is positive,anesthesia revive,respiratory function and protective reflection recover early, avoid adverse reactions of the muscle loose medicine and its antagonist.

Key words: No muscle loose medicine ; General anesthesia;Remifentanil; Propofol ;Nasal endoscopic surgery

       临床上有很多手术无须肌肉松弛即可完成，全麻下实施无须肌肉松弛的手术时使用肌松药（NMB），不仅加重患者经济负担，而且带来相应的不良反应和并发症，使麻醉风险增加。近年来，有人研究报道无NMB全麻下实施某些手术与使用NMB麻醉效果无明显差别[1~3]。本课题通过观察对比无NMB全麻和有NMB全麻下实施鼻内镜手术的麻醉效果以及术中呼吸循环变化、麻醉苏醒和拔管时间、不良反应及并发症等的差异，探讨其安全性和有效性,评价其临床价值。

1.资料与方法

1.1
一般资料    选择ASAⅠ~II级择期行“鼻内镜手术“的“鼻窦炎”、“鼻息肉“和“鼻中隔偏曲”等鼻病患者160例，年龄18～58岁,男92例，女68例 ，体重55~105千克。将160例患者随机分为A组（无肌松组,n=80）、和B组（维库溴铵组,n=80），两组患者性别、年龄和体重分布相似（P>0.05），见表1。所有患者均无神经肌肉系统疾病，无自身免疫性疾病和恶性高热等家族性遗传病史。经医院伦理委员会批准，术前患者知情同意。手术方法：鼻内镜下功能性鼻窦开放术+鼻窦清理术30例，鼻内镜下功能性鼻窦开放术+鼻窦清理术+鼻息肉摘除术50例，鼻内镜下功能性鼻窦开放术+鼻窦清理术+鼻中隔偏曲矫正术80例；手术时间60~150分钟。

1.2方法

1.2.1麻醉及监测   两组患者均免术前用药，入室后静脉输液，持续监测心电图（ECG）、无创血压(NBP)、心率（HR）、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳(EtCO2)和麻醉深度（BIS）；麻醉前静脉注射阿托品0.01mg/kg，以瑞芬太尼（宜昌人福药业责任有限公司）2u/kg、丙泊酚2mg/kg、氯化琥珀胆碱1mg/kg静脉快诱导麻醉，气管插管后气管内注入2%利多卡因1~2mg/kg，接麻醉机行机械通气，维持呼末二氧化碳分压（EtCO2）35~40mmHg。A组气管插管后持续静脉输注丙泊酚4~8mg/(kg.h) 、瑞芬太尼0.4~0.6ug/(kg.min) 维持麻醉，于手术结束前5 min停止输注丙泊酚，瑞芬太尼0.1~0.2 ug/(kg.min)输注至手术结束；B组气管插管后静脉注射维库溴铵0.06~0.08 mg /kg，持续静脉输注丙泊酚4~8mg/(kg.h) 、瑞芬太尼0.4~0.6ug/(kg.min)维持麻醉，需要时追加维库溴铵0.05 mg/kg，手术结束前5min停止输注丙泊酚，瑞芬太尼0.1~0.2 ug/(kg.min)输注至手术结束。术中使用肾上腺素前加深麻醉，必要时给予尼卡地平和艾司洛尔控制过高血压，术后B组肌松残余者以适量新斯的明拮抗。所有患者术中BIS维持在40~60，术后待Aldrete改良评分（Modified Aldrete score）达9分以上拔管，观察30分钟无异常情况连接静脉镇痛泵（舒芬太尼、昂丹司琼）送回I C U继续观察。

1.2.2
观察指标及标准

观察记录两组患者手术开始时鼻粘膜下注射肾上腺素盐水1min后 (T1) 、手术开始15min （T2）、30min（T3）、60min(T4) 、拔管前(T5)后 (T6) HR、MAP、 SPO2、EtCO2以及术中体动反应 (术中皱眉、呛咳、吞咽、摇头及上、下肢体的任何动作) 次数、麻醉苏醒（自动或呼之睁眼并能按指令动作）时间、拔管（呼吸频率>15次/min，潮气量>6 mL/kg，Aldrete改良评分9分）时间、不良反应及并发症（恶心、呕吐、分泌物增多、心动过缓等、低氧血症、误吸、躁动、剧烈呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸道梗阻、窒息）。

1.2.3
数据的统计学处理  所有观察数据以x±s表示，使用统计软件SPSS进行分析。 患者各个观察时点HR、MAP、 SPO2、EtCO2、以及术中体动反应、麻醉苏醒时间和拔管时间的组间比较用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验.
P<0.05为有统计学差异,P<0.01为有显着差异。

2.结果   两组患者均诱导迅速，插管顺利，麻醉维持平稳,术中无体动反应,顺利完成手术。 两组患者HR、MAP、 SPO2、EtCO2T1~T4时点组间对比无差异（P>0.05），T5、T6时点SPO2A组高于B 组、EtCO2A组低于B组，组间对比有显著差异（P<0.01），见表2。麻醉苏醒时间和拔管时间A组明显短于B组（P<0.01），A组拔管前后清醒彻底,自主呼吸正常,拔管后无低氧血症、分泌物增多、喉痉挛、心动过缓、支气管痉挛等并发症发生。B组清醒后有不同程度NMB残余，需要使用新斯的明拮抗，分泌物增多、舌后坠、低氧血症发生率明显高于A组（P<0.01），见表3。

3.讨论

鼻内镜手术创伤小、效果确切，已经广泛应用于慢性鼻窦炎与鼻息肉等鼻部疾病的治疗，具有手术视野好、精细程度高、手术彻底的特点，可达到良好的治疗效果[4]。鼻内窥镜手术部位深、邻近眼眶和颅底、术野狭小、血管神经丰富、操作精细,对麻醉的要求相对较高。鼻内镜手术部位邻近声门和气管，手术过程中血液及分泌物会不可避免地积聚在咽腔，为避免误吸窒息等风险，鼻内镜手术应选择气管插管全身麻醉[5]。为确保患者术中无呛咳和体动反应，麻醉医在生气管插管全身麻醉时常规使用NMB，全身麻醉术后有不同程度的NMB残余，可导致麻醉苏醒延迟，低氧血症和误吸窒息。鼻内镜手术本身无肌肉松弛要求，应用NMB增加了麻醉恢复期低氧血症和误吸窒息的风险。近年来，有研究报道瑞芬太尼-丙泊酚无NMB全麻下实施某些手术与使用NMB麻醉效果无明显差别且麻醉复苏质量明显提高 [1~3]。

瑞芬太尼为新型短效阿片类药物，起效迅速、镇痛作用强、药效持续时间短，代谢快, 剂量容易控制 , 其镇痛强度及不良反应呈剂量依赖性，持续静脉输注体内无蓄积，术中机械通气大剂量使用时对术后苏醒无影响[ 6] 。丙泊酚为快速短效的静脉麻醉药, 诱导过程平稳,持续输注几乎无蓄积,停药后苏醒迅速, 有利于早期拔管和恢复咳嗽反射，已经成为无NMB全身麻醉的首选药物[1~3，7]，复合瑞芬太尼行无NMB气管插管全身麻醉，血压、心率控制满意，降低气管插管和手术刺激时的心血管反应，患者完全能够耐受气管导管和机械通气。气管内给予利多卡因，可增强患者对气管导管的耐受性，预防支气管痉挛发生和室性心律失常。

      本课题研究结果证实：瑞芬太尼联合丙泊酚无NMB气管插管全麻用于鼻内镜手术诱导迅速完善，能有效地抑制气管插管、手术刺激以及术中使用肾上腺素时引起的心血管反应, 患者能完全耐受气管导管和机械通气，麻醉维持平稳, 术中无呛咳及体动反应，停药后苏醒迅速完善,保护性反射恢复快，无肌松残余，可早期拔管，术后无恶心、呕吐、躁动、误吸、出血、窒息、喉痉挛、呼吸道梗阻、心动过缓、支气管痉挛及术中知晓等发生，术中各项观察指标、麻醉效果与瑞芬太尼-丙泊酚-维库溴铵复合麻醉无明显差异，麻醉恢复质量明显优于瑞芬太尼-丙泊酚-维库溴铵复合麻醉。

综上所述，瑞芬太尼-丙泊酚无NMB全凭静脉麻醉用于鼻内镜手术效果肯定，麻醉苏醒和呼吸功能以及保护性反射恢复迅速，避免了肌松药及其拮抗药的不良反应和并发症，安全有效，值得临床推广。

参考文献

1.
徐成明，李玉兰，刘映龙，等. 无肌松药全身麻醉下进行骨科手术的临床对照试验[J].中国医药导报，2012,9（11）：110~111.

2.
徐成明，李玉兰，刘映龙，等.无肌松药全身麻醉下进行脊柱手术的临床研究[J].临床麻醉学，2012,28（7）：646~648.

3.
张玉琴，孟凡民，王红国，等.无肌松药全身麻醉用于鼾症手术的临床研究[J].医药论坛杂志，2013，34（1）：39~41.

4.
邵鑫，张维天，吴涛，等.鼻内镜下鼻道开窗治疗上颌窦囊肿17例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012,18（6）：496~497.

5.
肖楚志，邓伟光，宋桂林，等.鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎575例分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15（3）：211~213.

6.
耿 志宇, 宋琳琳, 许幸, 等. 异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[ J] . 中华麻醉学杂志, 2004,24 ( 1) : 14 -17.

7.
Erhan E，Ugur G，Gunusen I，et al.Propofol-not thiopental or etomidate with remifentanil provides adequate intubating condition in the absence neuromuscular blocker[J].Can J Anesth,2003，50(1):108.

心灵麻醉师

我现在跟老师做ENT手术基本都是不给肌松药的，如果病人比较肥估计困难插管，就会给肌松

taijiangel

回复 2# 心灵麻醉师
我院作ENT手术无肌松气管插管全麻有4000余例了，其中包括肥胖的鼾症患者手术，诱导时只给一次短效的氯化琥珀胆碱，麻醉维持免用肌松药，均能顺利完成手术，感觉挺好。

564815471

不知道大家对鼻内镜手术术中血压高有什么处理方法？我们这里主刀总希望血压能控制在90/60mm/Hg，一般超过120/80的时候镜头就看不清了。

魏铁钢

血压能控制在90/60mm/Hg也是看不清鼻腔粘膜易出血。一般短小手术表面麻醉也可。静脉慎用镇静类药物，可能会导致术中不配合，术前预期不能配合手术的患者，首选还是全麻，支持无肌松。

taijiangel

回复 4# 564815471
鼻内镜手术术中根据患者基础血压适当“控制性降压”，不是所有病人都适应降至你说的那个标准，年轻的ASAI级患者可以降得更低一些，高血压高血脂糖尿病脑梗塞病史等动脉硬化患者也可能不能耐受你说的那个标准。正常人麻醉达到一定深度即可把血压控制得能够满足手术需要了。高血压患者术中可以使用降压药控制血压。我这里术中习惯使用尼卡地平、乌拉地尔、艾司洛尔控制血压，术毕麻醉恢复期适当给予美托洛尔。术中鼻腔粘膜出血的因素不仅是血压的问题，也可能是鼻腔粘膜急性炎症控制不理想所致，也可能是鼻腔粘膜血管收缩不好导致的。全麻后鼻腔粘膜血管扩张，需要使用肾上腺素收缩血管。

564815471

回复 6# taijiangel


    嗯，感谢赐教。有的时候也不敢降到他们的要求，就用点止血药。

rxjde

前提条件是要有瑞芬太尼做维持，瑞芬的药效学和药动学使你做的如此之爽！麻醉镇痛是主导，有它不光ent手术可以，好多都亦可以！！！所以说肌松药的应用指南又该更新了！教科书就上肌松药的应用就滞后很多了！但有的手术要例外，如神外的，该泵注还要泵注肌松药，

rxjde

肌松药应用量的减少可以降低术中知晓的发生率！

魏铁钢

请关注2013肌松药专家共识，如没有这方面资料我可以提供。

taijiangel

回复 8# rxjde
静脉或者吸入全麻药伍用舒芬太尼同样可以实现无肌松全麻维持。我认为无肌松全麻维持适用于手术本身对肌肉松弛无要求或者要求低的各科手术。脑外和心胸手术是否可行没做过观察，其他各科手术都有成熟的经验了，我这里显微耳科手术也是无肌松维持的。感谢“瑞芬太尼”和“舒芬太尼”，并感谢“丙泊酚”、“七氟烷”、“异氟烷”，她们的诞生，使全身麻醉素简可控，使大多数手术避免了肌松药的使用，全麻风险明显降低，复苏质量明显提高，患者麻醉舒适度明显提高，我这里病人醒过来90%以上都有舒适感，都会说“谢谢”。

cxf_80

除了胸、开腹、心脏、神外手术，其他手术维持中一般都不用肌松维持，没必要。长的话，或者人机对抗了，追加一些。插管时还是要用肌松药的。

魏铁钢

2013年肌松专家共识，提出：按需给药原则。

小白小小白

taijiangel 发表于 2014-4-19 00:09

                               
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回复 2# 心灵麻醉师
我院作ENT手术无肌松气管插管全麻有4000余例了，其中包括肥胖的鼾症患者手术，诱导时 ...

请问没有肌松病人不会呼吸恢复发生呛咳吗？或者乱动？

Naci...

什么杂志上的文章呀
没有新意