病例讨论与思维（新青年论坛第一帖）

drhuang2001

输血后引起休克，并发热，可判断严重输血反应。

edgar

关于C6病例，当时有不少同行参与，事后我谈了几点个人的体会。

一：讨论最多的是输血指征，许多朋友指责LZ指征把握不当。我想对知识的掌握大致分为三个阶段：

1）不清楚、模糊。所谓闻道有先后、术业有专攻。有些知识暂时不知道也算正常，补课呗。

2）知其然，遵之。对于一些医疗规范执行较好的省市级医院来说，大家遵循指南或者临床路径，高度流程化规范化作业。但依然做不到所有的规程都能做得那么科学，尤其在中国，依然是高度推崇经验医学的。更何况基层医院，更有不少不规范之处，许多人明知输血指征，但“人情血”、“续命血”并不鲜见。

3）知其然更知其所以然。对于各项诊疗措施的适应症、禁忌症充分理解，这并不容易。医学知识太过庞杂了，能将其某一角落的知识融汇贯通已经很不容易了，我们需要努力，更需要加强会诊制度、疑难病例讨论制度、三级查房制度等核心制度的执行。

二： 关于病例讨论中的思维模式。

1）致报告者：各位现在看到的C6案例是后来重新编辑过的,最早我看到的版本仅仅寥寥数字,那也许是报告者之前真实的心理写照。在遭遇我们不熟悉的状况时，静下心来，把症状和体征分别罗列出来，找出某些有特异性的细节，有助于我们快速解决问题。
      凌乱加无厘头的描述中,有几个细节需要大家关注:
      1)体温：输血后1小时突然从正常体温(具体不详)急剧上升到39.7C。
      2)血压：90/38mmHg。
      3)血氧饱和度：77%。
      4)CT：两肺炎。
      5)……
从报告者的病例报告看来，被忽略的观察点有很多。

2）病例讨论中我注意到几种典型的模式：

A，考虑输血导致过敏或心衰。

战友甲：发烧可用输血过敏来解释。
战友乙：是否在术前就患有上呼吸道感染？
战友丙：术后输血后出现发热，还是考虑输血后的过敏反应；另外血压血氧低，后面辅助检查提示有肺部感染，我觉得可能是术后的并发症。
战友丁：开始考虑是输血输液过多导致心脏负荷过大，引起急性左心衰，心源性休克。

这种模式很经典，出诊断--〉找诊断依据〉--认定。找个嫌疑人，有动机有作案时间，如果加上有人作证，就认定了。究其原因有三种：

A-a：不够重视鉴别诊断。

       看到上面罗列的几点，答案已经昭然若揭。显然我们不愿都是猜谜，万一哪次猜错了就麻烦了。所以我们要分析：
       1)发热，我们很习惯地归结为两类：感染和非感染因素。排除感染因素，那么……
       2)输血，高度建议大家把输血或者输液当作用药来看待，我们要分析药物的成分、作用机理、药代、药动、副作用等等，了解并且是真正深入了解输注血制品的适应症、禁忌症……
      3)血压，90/38mmHg这样的血压说明了什么？舒张压低说明了什么？血容量不足？还是更应该说回左心房的血容量不足？后果是什么？
      4）……
很多症状或体征都可以更细化，比如发热或低血压，发热有分类或热型或其他，总之我们做鉴别诊断时可以考虑的更多一些。

A-b：孤立地考虑某一段病情。我们应该努力将事件前后的诸多细节完整地连贯起来。 训练方法：拿一些无厘头的病例编故事，让自己信服，找不出漏洞。工作中对于一些未解的疑问，请再次询问病史、全面认真体检、做辅助检查。

WORM wrote:
……
【2】这例病例能归纳的如此典型，可是楼主科室在术后这么多天还在识别中，而在你之前这么多人参与讨论发言，这么多临床医生和医学生，为什么就没有很多人一口说出真相呢？如果发生在贵科室，会有多少比例的人在氧饱和度下降的时候就能够直奔主题？这所谓临床医师迷惑深层次的原因是什么？是被发高热干扰了？被伪休克迷糊了？被吸氧操作掩盖了？还是医生的水平不够？还是医生根本就不知道这个病？贵院的输血知情同意书里，是哪一年的版本？里面除了一大堆了输血传播疾病名称、发热过敏反应等等外，有提到TRALI吗？为什么没有？如果提到了，是不是大家都能意识到了？……

WORM兄弟的发言振聋发聩啊，我也在想为什么？在想怎样才能提高甚至突破？差异是怎样产生的？过去我经常琢磨，不断地寻找老板思维的规律，寻找高手思维的规律。我很建议各位战友除了思考病例本身之外，思考一下如何改进我们分析解决问题的思维习惯。

A-c：看太多的中国式应试教材，您中毒了！

B，本人无法解释的病情，怀疑其他科室。

战友：1.麻醉方式是否全麻？麻醉反应吗？

这种习惯要不得！这很影响和谐稳定。如果有疑问，先问本科室人员，如果需要向兄弟科室请教时，不要让人有这种感受。
三：中国医学教学的弊端。

很赞赏WORM兄弟提到的思考习惯。

“请问该例的输血指征，出血多少或Hb多少就要输血？
输血成分为什么是输红细胞悬液600ML血浆400ML？只输PRBC是不是就够了？为什么要输血浆呢？
术后的Hb也是正常的，提示输血的指征是不是有些问题呢？
术中术后的补液量呢？按理说，应该是补血+补液>>体液丢失量，血压反而低了，咋回事情呢？”

响应者少，说明大家想得还不够，这是一个习惯问题。这两年我对小朋友的培训很强调这一点，一定要认真学习分析各种症状体征存在的机理，认真询问病史，认真体检，去关心病人是怎样的人！

四：合格专科医生的培训机制。

从大家的讨论来看，我们还是很不关注缺氧的救治。中国临床医生的培训或轮转制度很有问题，我们医院连一个亚专科都没有！转个啥啊，我自作主张，急诊、麻醉、ICU三个以生命支持为特点的科室转半年，其他科室不细说。治病的前提是保命！这么轮转的结果是我的小朋友要做两本册子，没法子，造假。如果各位医院的医生不是这样轮转的，建议多花些时间向兄弟科室认真学习，人都好为人师，虚心学一点，大家都开心，病人也有福。

教训：
1)重视用在患者身体的任何一样“药物”！掌握指征。
2)重视体检，重视心肺听诊等体格检查。
3)…………

很多时候，同样的案例给大家带来的收获是因人而异的，对一句简单的话的理解也会大不同。因为，我们都是有故事的人。故事多了，想的就多了。
某广告说：“年轻时要有激情，中年要淡定，老了要厚重。”

edgar

许多老朋友都说喜欢过去我主持的病例讨论，以引导为主，训练临床思维。此贴是我08年整理的套路，希望对大家有帮助，更希望大家能参考这样的方式进行病例讨论，我相信会有更多益处。并且，如果您跟我一样是自学，也推荐这样子去思考。

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如何更好地利用病例讨论提高自己
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通常大多数医院进行病例讨论时最常用的主线是：展示病例资料→诊断→诊断依据与鉴别诊断→进一步检查→治疗→预防。讨论通常是按部就班的进行，主要分三个阶段。第一阶段：先让参与者在规定时间内积极展开讨论，得出结论；第二阶段：专家与参与者一起分析结论的正确性，纠正错误思维；第三阶段：归纳总结，讨论结束。

在讨论过程中，参与者是主体，专家是“教导员”。专家常常要求参与者要把症状、体征、化验和特殊检查等视为一个不可分割的整体，要善于抓住主要矛盾，要科学地进行分析，才能得出可靠的诊断。然而尽管每次讨论都能按计划完成，但感觉并不理想。参与者更喜欢猜病、喜欢先入为主，每次讨论会上都会呈现思路混乱、不可控，时间耗费了，但收效不大。通常只有积累那么一点点所谓的“临床经验”，甚至这个病例解决了，下个病例又不知从何下手了。显然不能把问题归咎在参与者身上，需要改变的还是方法！还有理念！只有充分认识到思维训练的重要性，我们才会想到如何改变。

再重贴一次我的思维模式（节选自闲聊系列三：病例讨论与思维）：

主诉、症状、体征、数据------》鉴别诊断------》诊断------》病理生理机制-------》解决根本矛盾、扭转机制------》监测数据、确认疗效------》修正诊断、调整剂量、更换药物
分析诱因------》解除诱发因素------》病理生理机制
解决矛盾------》分析后果-------》解除影响
分析前因、修正诊断、谨防漏误《------每时每刻------》分析后果、确认疗效、确立标准

那么病例讨论时我们建议怎么做呢？

第一步：展示主诉和现病史。

提出问题1：症状A哪些原因？让学员一一列出；
问题2：症状B有哪些原因？让学员一一列出；
问题3：有可能既引起症状A又引起症状B的原因有哪些？最有可能的有哪些疾病？如何排除？（如问诊还要补充什么？既往史、生活史等是否支持。）——这一步目的是把最有可能的疾病罗列出来，更重要的是训练大家询问病史的方向和体会病史资料的重要性。

每一步的讨论为了达到教学的目的，希望各位遵循一个次序，按职称级别先后发言。要给小朋友发言的机会，多发言才能提高的更快。上级医师作补充。

第二步：展示体征。我在《致基层小朋友》中提过，我们应该强调体征的重要性，只有体征才是真实可靠的！多从体征中发现问题，思考原因，而不要太依托辅助检查。

第三步：展示辅助检查结果。

通常每一步过后，我都喜欢先问大家，您觉得辅助检查会是什么结果？然后展示结果。这是我的习惯，推荐给大家。如果检查结果与您的预判相符合，恭喜您；如果有差别，那么事情也许正脱离了您的掌控，这很危险！

第四步：讨论诊断。在第二步基础上结合辅助检查排除一些不可能的疾病，综合各临床资料，获得初步诊断。让一个学员说出两个以上疾病的诊断标准，再次确认讨论的准确性。遇到一些还不明确的，提出自己的思路。

第五步：思考病理生理机制。临床要联系基础理论哦，同样是出血，原因有很多；同样是高血压，原因也有很多。多练练，产科医生就不会动不动把什么病都往AFE上靠了。

第六步：如何处理？假如是高危患者，首先要解决的是什么问题？为什么？何为主因？何为诱因？

第七步：这一步就有很多人不太多做了，那就是确认您的治疗目标以及如何监测！您能保障您的诊疗措施确切有效吗？什么时候需要改变您的决策？也就是什么叫必要时？！

我们按时间轴来讨论，如果您是接诊医生，当时应该如何处理？如果您是后来患者出现变化的主管医生，应该如何处理？如果您是被请来会诊的医生又该如何处理？

如果涉及到管理的讨论，同样可以专门讨论这一议题。
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与许多病例讨论方式不同，这样的方式中，主持者是“引导员”，以启发性提问为主，引导大家进行思维训练。

希望大家都能获益。

锥。醉

感谢楼主，做为小朋友我表示受益匪浅。再次表示感谢。。。

huchangen15

受益颇深，谢谢楼主教诲。建立良好的思路很重要，有些想法过于想当然了。惭愧

kkkyu

LZ模式   作为小朋友获益良多，持续关注  感谢!

hjjfs

锥。醉 发表于 2014-6-29 20:25
感谢楼主，做为小朋友我表示受益匪浅。再次表示感谢。。。

感觉很深奥啊， 能单独开一个病例来结识一下您的思考吗！十分感谢。

锥。醉

hjjfs 发表于 2014-7-1 22:04
感觉很深奥啊， 能单独开一个病例来结识一下您的思考吗！十分感谢。

小朋友一枚，那敢。。。抬举我了。不过平时可多交流下。

cheng2007

xiexie
xuexi le

hjjfs

女，63岁，体重50 kg，ASAII级。术前诊断：左乳癌，拟在全麻下行左乳癌改良根治术。既往高血压10余年。
麻醉前常规用药，入室后HR：94次/min，Bp：110/60 mmHg，Ｒ：12次/min，SpO2：99%，ECG：前壁陈旧性心肌缺血。建立静脉通路后面罩去氮给氧，依次静脉注射芬太尼0.2 mg，阿曲库铵75 mg，丙泊酚100 mg，诱导。经口插入ID：6.5 mm气管导管，过程顺利。
听诊双肺无异常，固定气管导管后，接麻醉机行IPPV，吸入1%～2%异氟醚。瑞芬太尼，丙泊酚静脉滴入，阿曲库铵间断静注维持麻醉，生命体征稳定，手术开始后25 min，给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液，当滴入50 ml 左右时，患者突然出现血压下降，随之测不出值。SpO2 持续下降（100～80～59）更换监护仪，血压仍测不到，SpO2：59，HR：42～38次/min，颈动脉搏动微弱，暂停手术，改为手控呼吸，听诊两肺弥漫性干啰音。分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg 静脉滴注，无效。
此时停用麻醉剂及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。改为两路输液，地塞米松10 mg 静脉滴注，50% GS 80 ml 静脉滴注，SpO2 迅速回升95～100%。颈动脉搏动更加微弱，多巴胺2 mg、2 mg 分别静脉滴注，一路为升压药滴入，监测尿量。HR：130 次/min 左右，Bp：70/30 mmHg，排除机械失血、手术刺激、麻醉等因素，考虑为低分子右旋糖酐氨基酸引起的过敏性休克，检查皮肤无明显改变。
血气分析示：pH：7.30，BE：-5.7 mmol/L，PaCO2：42 mmHg，SpO2：99%，Bp：90/60 mmHg，用原药物加深麻醉，手术继续进行，之后无异常出现。手术结束后，清醒拔管，送回ICU。手术历时1小时40分钟（抢救时间5～7 min 左右）。你认为上述处理得当么？两肺弥漫性干啰音是怎么回事？为什么分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg 静脉滴注，无效呢？如果出现使用菲克雪浓右旋糖酐等突发性血压下降你如何考虑？
这个是新青年的上的病例，我感觉处理并不到位. 要不第一个我就先学习下吧，第二个我提出我的看法，您在帮我纠正下

hjjfs

怎么发帖子要审核啊， 看看明天能审核出来不。

hjjfs

hjjfs 发表于 2014-7-9 23:39
怎么发帖子要审核啊， 看看明天能审核出来不。

想听听前辈的意见

edgar

早上才注意到这个病例（就当C7病例吧）。没看到你的思考，我就先说了。

女，63岁，体重50 kg，ASAII级。术前诊断：左乳癌，拟在全麻下行左乳癌改良根治术。既往高血压10余年。
麻醉前常规用药，入室后HR：94次/min，Bp：110/60 mmHg，Ｒ：12次/min，SpO2：99%，ECG：前壁陈旧性心肌缺血。建立静脉通路后面罩去氮给氧，依次静脉注射芬太尼0.2 mg，阿曲库铵75 mg，丙泊酚100 mg，诱导。经口插入ID：6.5 mm气管导管，过程顺利。
听诊双肺无异常，固定气管导管后，接麻醉机行IPPV，吸入1%～2%异氟醚。瑞芬太尼，丙泊酚静脉滴入，阿曲库铵间断静注维持麻醉，生命体征稳定。

从这一段文字看，中规中矩，是一家挺好的医院。

手术开始后25 min，给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液，当滴入50 ml 左右时，患者突然出现血压下降，随之测不出值。SpO2 持续下降（100～80～59）更换监护仪，血压仍测不到，SpO2：59，HR：42～38次/min，颈动脉搏动微弱，暂停手术，改为手控呼吸，听诊两肺弥漫性干啰音。分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg 静脉滴注，无效。

这一段文字暴露了一些问题：
1，作者想当然地认为血压下降是由于低分子右旋糖酐氨基酸注射液输注所致，所以没有描述当时的手术状态、麻醉过程、监护数据。或许确实是这个原因，但如果我们没有描述那么是否真的就如作者所言？或者根本没有想到？我们在前贴提过，一份病例报告没有出现该有的描述，说明了作者思维的局限性。这一点很常见，我们都需要避免。
2，对于事件的描述，我高度建议记录上要明确发生的时间。几点几分发生什么事件，如何判断，如何处理。我们还可以由此看出病情进展的快慢，这对于诊断和治疗都是相当重要的。
3，“SPO2持续下降后，作者更换了监护仪。”这一点很可怕，说明我们没有一个正确的处理流程。举个例子，假如心电图突然出现室颤波形，我们也先更换吗？还是立即胸外按压？都不是。同样，对于SPO2的持续下降，我们应该怎样处理？留给大家一起思考。
4，“血压仍然测不到，SPO2 59，HR 42bpm。”应该怎样处理？很奇怪的是作者描述了呼吸音，却没有描述心脏体检。我们应该重视体检，病例报告要有体征的描述。因为或许我们可以怀疑监护仪，但唯独体征绝对是真实可靠的。患者首发表现是血压的下降，说明了循环系统检查的重要性。比如前负荷，颈静脉有没有怒张？如果有CVP，那么数值是多少？对于CVP，我们强调动态监测的重要性，而不是单纯地数值。（加句题外话，考试考什么CVP正常值最无聊了！书上各种答案都有，BS！）比如此时的心电图表现？入室心电图不说了嘛，前壁陈旧性心肌缺血。作者神仙啊，你咋知道不会出现心肌梗塞？种种检查和结果，都要交代清楚。或者我们自己思考的时候，心里要明白！

此时停用麻醉剂及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。改为两路输液，地塞米松10 mg 静脉滴注，50% GS 80 ml 静脉滴注，SpO2 迅速回升95～100%。颈动脉搏动更加微弱，多巴胺2 mg、2 mg 分别静脉滴注，一路为升压药滴入，监测尿量。HR：130 次/min 左右，Bp：70/30 mmHg，排除机械失血、手术刺激、麻醉等因素，考虑为低分子右旋糖酐氨基酸引起的过敏性休克，检查皮肤无明显改变。

作者心里先有了诊断，然后写了这样一份病例报告。这样的一个诊断包含了两层意思，一是过敏性休克，二是某种药物导致的过敏性休克。描述与诊断不是特别吻合，对真实情况不做评价。

血气分析示：pH：7.30，BE：-5.7 mmol/L，PaCO2：42 mmHg，SpO2：99%，Bp：90/60 mmHg，用原药物加深麻醉，手术继续进行，之后无异常出现。手术结束后，清醒拔管，送回ICU。手术历时1小时40分钟（抢救时间5～7 min 左右）。你认为上述处理得当么？两肺弥漫性干啰音是怎么回事？为什么分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg 静脉滴注，无效呢？如果出现使用菲克雪浓右旋糖酐等突发性血压下降你如何考虑？

处理是否得当，若以成败论英雄，就不必讨论了。若要讨论细节以资改进，是有许多可以商榷的地方。总的来说，事件发生的原因很多，因证据不充分，故无法确定。但至少“过敏性休克”的诊断不算严谨。如果日常工作中发现血压下降，前文已述，更多细节，自己把握。

谢谢你的病例。我发现，点击头像右侧的“回复”需要审核。

edgar

通常，主流的讨论方式是晒出某合并症（诸如高血压、糖尿病等）的麻醉过程，末尾提问该合并症各种并发症的诊疗方案。似乎总免不了先设定一个诊断，再去讨论该疾病的过程。对于这一点，我一直有不同想法。

离开临床这么多年，我本人手头几乎没有详尽的病例报告。唯有一篇，当时让秘书辛苦手打出来的全篇病历，来自某三甲医院妇产科，三年前由我主持在中国妇产科网扣扣群现场讨论，参与者数千人。以下是我当时缩编后的讨论方案，供参考。

C8病例病历介绍：

入院情况：

某某，女，29岁，因“停经7+月，呼吸费力11天，下腹坠痛1小时。”于2011-05-09-22:40入院。孕妇平素月经规则，周期30天，经期3天。末次月经：2010年10月7日，孕早期未行早孕检查，孕中期B超（2011.3.9某县人民医院）：中孕单活胎（孕20周）。结合末次月经及B超推测预产期为2011年7月28日。孕早期恶心、呕吐等早孕反应不明显。孕期在外建卡，不定期产检，自诉未发现明显异常。1+月前孕妇出现阴道流血，量少，色红，无下腹阵痛，无阴道流液，自觉胎动如常，遂前往当地就诊，诊断为“先兆流产”给予安宝口服保胎治疗，治疗后阴道出血好转。11天前孕妇因“阴道出血、肢体浮肿”于我院就诊，孕妇入院时伴呼吸稍费力，不能平卧，结合血压、各项化验等我科诊断为“G3P0孕27周+5天，妊娠合并甲状腺功能亢进，中度贫血（缺铁性)，轻度子痫前期，心功能不全，心律失常（不纯性房颤），肺部感染”，5天前因孕妇及家属拒绝继续住院治疗，坚决要求出院，拒绝透露出院原因及援助，遂予出院。出院后孕妇一直有咳嗽，咳少许粘性痰，伴呼吸费力，无头痛头晕，无视物模糊，未服用任何药物。1小时前孕妇无明显诱因下在家中出现下腹坠痛，间隔2_3分钟，不剧，无明显阴道流血流液，呼吸费力稍加重，遂来我院急诊拟“G3P0孕28周+3天LOA先兆早产，心功能不全，妊娠合并甲状腺功能亢进，中度贫血（缺铁性），轻度子痫前期”收住入院。查体：T：36.9 C，BP：152/108mmHg，P：128次／分，R：30次/分，神志清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双眼凸，甲状腺I度肿大，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心率128次／分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆如孕月，腹部无压痛反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音4次／分，移动性浊音（一）。右手食指第一指节缺失。脊柱肛门未见畸形，双侧大阴唇水肿，肢体浮肿（4+），NS（一）。产科检查：宫高28cm.腹围91cm、胎动存、胎心141次／分，胎膜未破，宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，性质弱。肛查：宫口开O.5cm，先露一2，容受80%。辅助检查B超（04.27）宫内单活胎，如孕27+周38/63/50/25mm，胎儿颈背部可见一“U”型压迹。B超（04.29）：甲状腺肿大伴回声改变，血供正常（甲亢治疗后改变），右肾集合系统分离，心超提示左心增大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。血常规(05.01)：白细胞8.1×10^9/L，红细胞3.88×10^12/L，血红蛋白64g／L，红细胞压积0.214，MCV 55.1 fL，MCH 16.5 pg，MCHC 299 g/L，血小板195×10^9/L，中性粒细胞计数5.873×10^9/L。乳酸脱氢酶测定(05.03）：乳酸脱氧酶212U/L，前降钙素测定(05 .03）：前降钙素0.5-2.0ng/ml。脑钠肽(05.03)：脑钠肽(NT-PROBNP) 262pg/ml。尿蛋白定量（24小时尿）(05.04)：0.36g/24h。

初步诊断G3P0孕28周+3天LOA先兆早产，心功能不全，妊娠合并甲状腺功能亢进，中度贫血（缺铁性），轻度子痫前期。

提问1：如何核对孕周？对此诊断有不同意见吗？

诊疗计划1、完善必要的检查如：血常规，尿常规，肝肾功能，电解质，出凝血时间，LDH，产科B超等；2、请心内科会诊协助诊疗，请麻醉科会诊行深静脉穿刺；3、严密监测胎心胎动，卧床休息；4、告知孕妇及家属相关情况，予病危通知。

提问2：有何补充？何时终止妊娠？请您谈谈对此病例的循环管理。

夜班状况：

23:00咳嗽明显，咳白色泡沫痰，阵发性，精神稍烦躁，诉闷热不适。查体：体温36.9度，Bp160/120mmHg，P120次／分，继而升至心率170次／分、律不齐，呼吸促，面色发绀，吸氧下氧饱和度波动于93-95%，神志清，精神躁，双眼球突出明显，双肺有湿罗音，浮肿4+，宫高28cm，可及宫缩，间歇约1-2min，持续30-35s，性质中等，张力高，胎心监护：基线波动于110-170bpm，考虑“心衰，胎盘早剥可能，胎窘？”心内科和ICU会诊后，考虑呼吸困难为急性左心衰发作，予1、查血电解质、血气分析，2、速尿针20-40mg iv st!硝酸甘油针20mg+lnj NS50ml 10ml/hr始，控制血压于120-140/70-90mmHg,3心电血压监测、吸氧、坐位，4、西地兰针0.2mg+lnjNS20ml iv st。

提问3：请您谈谈病情变化的原因，对处理有何看法？

0:00产妇面罩给氧下呼吸促，现血压170/120mmHg，脉搏220次／分，呼吸53次／分，心率220一230次／分，精神软，眼球突出，烦躁不安，端坐呼吸，听胎心142bpm。已留置导尿，尿量入院后至今尿量15ml，麻醉科会诊后行深静脉穿刺置管一条，测中心静脉压为30cmH20，心内科指示速尿针共60mg静推滴注，硝酸甘油针20mg微泵泵入，并行床头心电图，已遵医嘱执行。

提问4：迅速进展的原因？需要调整治疗方案吗？

急诊辅检回报：血气分析：体温36.9 C，给氧量98%，PH 7.30，二氧化碳分压16.7mmHg，分压109.0mmHg，碳酸氢根11.9mmol/L．标准碳酸氢根7.9mmol/L，：实际碱剩余-17.0mmol/L，标准碱剩余-17.61mmol/L，总氧含量7.4mmol/L，二氧化碳总量7.3mmol/L，氧饱和度97.8%，肺泡动脉氧分压差570.4mmHg，提示代酸、呼碱。血常规：C反应蛋白（快速）14.00mg/L，白细胞12.9*10^9/L，红细胞4.27*10^12/L，血红蛋白71g/L，红细胞压积0.243，血小板274*10^9/L，中性粒细胞相对值0.63。凝血功能：凝血酶原时间测定23.80秒，PT-INR 2.14，活化部分凝血活酶44.70秒，纤维蛋白原2.60g/L，凝血酶时间16.70秒。急诊血生化:急诊谷丙转氨酶31IU/L，急诊总胆红素41.2unol/L，急诊尿素氮7.OOmmol/L，急诊钙1.93mmol/L，急诊肌酐83umol/L，急诊磷1.86mmol/L，急诊镁0.79mmol/L，急诊钾5.5mmol/L，急诊钠l381nlnol/L，急诊氯108mmol/L。现面罩给氧下SPO2波动在90-97%左右，仍较烦躁，血压波动在150-160/110-120mmHg,心率180-190次／分，呼吸40_50次／分口唇发绀，尿量少，共约15ml，心内科医师指示继续静推速尿针40mg，尿量未见增多，继续密切注意产妇生命体征变化。

提问5：少尿的原因？下一步诊疗方案？

转ICU

查体：T：36.9℃，BP：145/103mmHg（硝酸甘油微泵维持），P：180次／分，律不齐，R：48次／分，床边血糖监测1.7mmol/L。

转入诊断：G3PO孕28周+3天LOA、心衰、快速性房颤、频发室速、低血糖、妊娠合并甲状腺功能亢进、中度贫血、轻度子痫前期、先兆早产、胎窘？胎盘早剥？诊疗计划：1．心电血氧饱和度监护，监测CVP及血糖2．予查血常规，心肝肾功能，电解质，BNP，床边心电图3患者末次查血钾5.5.mmol/l，予西地兰0.2mg缓慢静推，可达龙针50mg缓慢静推，吗啡针2mg镇静，托拉噻咪微泵维持4．上述治疗方案己请示心内科副主任及内分泌科主治医师5予查床边子宫B超明确胎儿情况。

提问6：明确胎儿情况后准备如何处理？高血钾的处理方案？

心率渐下降，波动在130-150次／分，逐渐转窦性，血压渐下降，波动在125-135/80-95mmHg。查实验室指标示血气分析示酸中毒明显，代酸伴呼碱，予碳酸氢钠针静滴纠酸，但查血钾进行性增高，最高为6.6mmol/L，CVP极高，约34-35cmH20，入科后予持续托拉塞米微泵及静推利尿治疗，葡萄糖酸钙静推、高糖静推等降钾处理，但尿量一直无。遂在凌晨6点予行经口气管插管，镇静治疗，予呼吸机维持通气。患者血钾进行性升高，予请肾内科急会诊，建议行CRRT治疗，拒绝。高糖静推。监测胎心示胎心逐渐转慢，末次112次／分．告知家属病情．目前家属要求行剖宫产术终止妊娠，已请产科、内分泌科急会诊。查血红蛋白66g/L，予输AB型RH阳性悬浮红细胞3u。

提问7：CVP为何如此之高?您的诊疗方案？何时终止妊娠？

4.28日甲功示甲亢表现，今内分泌科会诊考虑患者目前Graves病诊断明确，但体温不高，故甲亢危象依据不足。若再次出现血糖下降，可予查胰岛素水平、C肽水平等明确诊断。于5.10日晨行经口气管插管，经医务科协调后5.10日行急诊全麻下剖宫产术。

宫内死胎，时间不详。

提问8：再次反思何时终止妊娠？

行剖宫产术后复至ICU，呼吸机支持，CRRT治疗，呼吸情况有好转，CVP成下降趋势，血钾已转至正常范围。考虑治疗有效。目前患者心率仍偏快，窦性，原因可能与甲亢基础疾病有关。今日予临时PTU口服lOOmg观察心率变化情况。临时予西地兰0.2mg静推控制心室率。患者昨查甲功及ANTI-TG Ab ANTI—TPO Ab增高明显，符合甲亢诊断，目前T3下降考虑危重病时出现的低T3综合征。回报血常规示白细胞30.2×10^9/L，红细胞4.58×10^12/L，血红蛋白85g/L，血小板206×10^9/L，总T3 0.71ng/ml，总T4 11.14hLg／dl，游离T3 3.01pg/ml，游离T4 1.99ng/dl，促甲状腺激素0.02uIU，支持甲亢诊断。血生化示谷草转氨酶592U/L,磷酸肌酸激酶216U/L，乳酸脱氢酶1370U/L,肌酐166.Ommol/L,肝肾功能损害明显，血乳酸12.20mmol/l,钠127.2mmol,/L，钾6.67mmol/L。日前气管插管加机械通气，气管插管处吸出较多脓痰，加强抗感染治疗。

提问9：请您谈谈妊娠合并甲亢的诊断与治疗。

05-11 白天有躁动，临时予以安定针镇静处理，并予以芬太尼镇痛处理，仍经口气管插管，接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV。BP：124-156/79-109mmHg，P：86-153次／分，患者心率白天快，临时予以西地兰针静推后心率减慢，R：15-16次／分，经皮血氧饱和度98-100%，测CVP16-19cmH20，测血糖4.6-7.9 mmol/L，白天入量1667ml，出量3050ml。大生化示：急诊钙1.78 mnol/L，急诊钾3.9mmol/L，急诊钠134nunol/L，急诊氯98mmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶987U/L，谷草／谷肉6.58，碱性磷酸酶155U/L，总蛋白60.2 g/L，白蛋白17.4g/L，总胆红素103.0 ymol/L，直接胆红素71.0umol/L，间接胆红素32.Oumol/L，尿素7.47mmol/L，肌酐127.9umol/L，血清钙1.92mmol/L，钠131.7mmol/L，钾3.77mmol/L，氯97.2mmol/L，予以补钙处理，血常规示：白细胞计数13.1×10^9/L，红细胞计数4.04×10^12/L，血红蛋白88g/L，血小板计数62×10^9/L，血白蛋白低，已予补充白蛋白针。血钙偏低，予补钙治疗。注意病情观察，加强呼吸道的管理。输新鲜冰冻血浆640ml。

提问10：该产妇产后循环管理策略。

05-12 神志已转清，经口气管插管，今早予试脱机。经气管插管处可吸出少量黄脓带血性痰，轻度贫血貌。测T：36.8-38.7℃，体温较高，予以加强物理降温。BP: 124-158/79-112mmHg，P：86—121次／分，R：15-21次／分，经皮血氧饱和度97-100%，心率波动在78-130次／分，房颤律。颈静脉充盈，肝颈反流征（一）。双下肢浮肿较前稍有减轻，呈凹陷性，四肢可见自主活动。测CVP 16-22cmH20，测血糖4.9-7.9mmol/L，24小时入量4052ml，出量4310 ml．CRRT治疗至l7：lO分结束，净超滤共2500 ml。阴道恶露约100ml，汗液约100ml。昨夜班复查实验室指标示：急诊钙1.91mmol/L，急诊钾3.9mmol/L，急诊钠133mmol/L，急诊氯98mmol/L，凝血酶原时问测定25.40秒，PT-INR 2.33，正常对照（PT值）13 .20秒，活化部份凝血活酶>180秒，正常对照(APTT值)38 00秒，纤维蛋白原2.05g/L，凝血酶时间>240秒，夜班予输新鲜冰冻血予纠正凝血功能障碍。患者欠费严重，故目前予停CRRT治疗，但尿量较少，今日予加用速尿针白蛋向后利尿治疗，注意肌酐尿量情况。血气分析示：PH 7.45，_氧化碳分压37.7mmHg，氧分压116.OmmHg，碳酸氢钠25.2mmol/L，标准碳酸氢根26.3mmol/L，实际碱剩余2.2mmol/L，标准碱剩余1.8mmol/L，基本正常。继续监护治疗。

05-13 日班监护示RR12-25bpm，Sp02 93-100%，BP120-151/83-103mmHg，HR 70-169次／分，房颤心律。体温37.1-38.4℃，继续予以物理降温。予加用倍他乐克片6.25mg bid口服控制心室率。血钾偏低，今日己长期加用口服补钾治疗，注意复查。加用能全力鼻饲营养。患者昨临时予速尿利尿后出量偏多，今日予速尿适当减量治疗。内分泌科副主任医师，考虑到患者目前查甲功T3，T4无明显增高，肝功能指标增高明显，故暂不使用PTU，今日予停用，另请一心内科会诊协助治疗。

05-13 夜班监护示：RR14-27bpm．Sp02 98-100%，BP104一159/84-119mmHg，HR 56-118次／分，房颤心律。体温36.7-37.7℃。气管内可吸除较多量黄粘痰。双眼凸出明显，双肺呼吸音粗，末闻及明显干湿罗音。心律绝对不齐，心音强弱不等。心界增大，腹部膨降，触之软，创口敷料可见黄色渗液。腹腔引流管1条，少许淡黄色液体。肝脾未及肿大。肢体浮肿较前有减轻。测CVP20-28 cmH20，测血糖5.8mmol/L，入量1349ml，出量1050ml。其中尿量lOOOml。今日报告谷丙转氨酶122U/L，谷草转氨酶305U/L，总蛋白63.2g/L，白蛋白21.8g/L，总胆红素52.2mmol/L，直接胆红素35.0umol/L，尿素7.98mmol/L，肌酐104.8umol/L，血清钙1.83mmol/L，钠134.7mmol/L，钾4.49mmol/L，氯102.0mmol/L，白细胞计数7.3×10^9/L，红细胞计数3.44×10^12/L，血红蛋白74g/L，红细胞压积0.23，血小板计数73×10^9/L，中性粒细胞相对值0.716，已予补钙和输血(输AB型RH阳性悬浮红细胞3u)处理，继观病情变化。

提问11：管理有缺陷吗？

患者在19：50左右，输血近结束时出现躁动，同时伴呼吸急促，心率增快，至155bpm，房颤心率，血压149/120mmHg，气管内出现大量白色泡沫样痰，两肺满布湿啰音，考虑急性左心衰发作，予以吗啡针5mg静注镇静，速尿针利尿，西地兰针强心，上调呼吸机参数PFFP为5cmH20等治疗后，患者病情改善，心率下降，至89-110bpm，房颤心律，Bp140-158/100-114mmHg，仍偏高，予托拉塞米针白蛋白后静注利尿，必要时硝酸甘油针降血压。继续咪唑安定、芬太尼针镇静镇痛。注意病情观察。

提问12：反思之前的处理有何不足之处？为何会发生状况？

05-14 日班监护示:RR12-15bpm,Sp02 99-100%,BP130-160/78-114mmHg,HR 65-155次份，房颤心律。体温36.6-37.7℃。测CVP20-30cmH20，测血糖4.9-8.1 mmol/L，24小时入量3661ml，出量4500ml。其中尿量4450ml。

05-15 夜班监护示：RR15-22bpm，Sp02 98-100%，BP123-160/75-108mmHg，HR 80-115次／分，房颤心律。体温38.1-38.6℃。测CVPl0-20cmH20，测血糖7.7mmol/L，复查血电解质示：急诊钙2.04 mmol/L，急诊钾4.9mmol/L，急诊钠137mmol/L，急诊氯99 mmol/L，24小时入量3914ml，出量4300ml，其中尿量4150ml。呈负平衡。

05-16 监护示：RR19-21bpm，Sp02 97—100%，BP 130-145/96-lOOmmHg．HR 98-103次／分，房颤心律。体温37.0-37.6℃。。双眼球凸出明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律绝对不齐，心音强弱不等。心界增大，腹部膨隆，触之软，宫底脐下两横指。创口敷料包扎，未见明显渗血渗液。肝脾未及肿大。双下肢无浮肿。谷内转氨酶51U/L，谷草转氨酶53U/L，谷草／谷内1.04，碱性磷酸酶79U/L，谷氨酰转肽酶10U/L，总蛋白67.8g/L，白蛋白24.Og/L，球蛋白43.8g/L，白球比0.5，总胆红素40.lUmol/L，直接胆红素21.8umol/L，问接胆红素18.3 umol/L，尿素5.73mmol/L，肌酐69.lUmol/L，尿素／肌肝0.08，尿酸259umol/L，血清钙2.llmmol/L，钠134.7mmol/L，钾4.54mmol/L，氯96.9mmol/L.白细胞计数7 34×10^9/L，红细胞计数3.75×10^12/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积0.262，血小板计数56×10^9/L，中性粒细胞相对值0.673，淋巴细胞相对值0.198,总T3 0.87ng/ml，总T4 13.48ug/dl，游高T3 3.25pg/ml，游离T4 2.57ng/dl，促甲状腺素O.OluIU/ml。

05-17 生命体征渐平稳，进食可，予停能全力及拔除胃管，拔除深静脉置管。肝功能指标己降至正常，予停用甘利欣及减少静脉补液。

提问13：拔管指征？

出院情况：

05-18 患者神志清，咳少量黄粘痰，进食可，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。3升／分吸氧下呼吸平稳。监护示:RR 15-28bpm，Sp02 98-100%，BP 92- 146/67-115mmHg，HR 63-100次／分，房颤心律。体温36.5-37.2℃。双眼球凸出明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律绝对不齐，心音强弱不筹。心界增大，腹部膨隆，触之软，宫底脐下三横指。创口敷料包扎，未见明显渗血渗液。肝脾未及肿大。双下肢无浮肿。24小时入量2703ml，出量2470ml，其中尿量2170 ml。

提问14：出院指征？

提问15：回顾整个病史，请您谈谈收获，谢谢！

edgar

hjjfs 发表于 2014-7-9 23:39
怎么发帖子要审核啊， 看看明天能审核出来不。

头像上方的“回复”不需要审核，头像右侧下方的“回复”需要审核，直接点击对象贴下方的“回复”不需要审核，希望这次的总结没错。