急性阑尾炎牵拉反应怎么办？

韩喆

               患者，女，身高155cm，体重67kg。入室后生命体征BP180/100   心率85，术前诊断急性阑尾炎，拟行腰硬联合阻滞麻醉。0.75%布比卡因1.5ml+10%葡萄糖1ml, 蛛网膜下腔给药2.3ml，置管顺利。摆体位后调节平面至T8，手术开始后，给MD 2mg     Fen  0.05mg .蛛网膜下腔给药40分钟后硬膜外导管给3ml利多卡因  .寻找阑尾时牵拉反应不明显，切除阑尾后，大夫用干纱布擦拭腹腔深部，我担心患者有痛觉，于是又给丙泊酚50毫克静推，患者进入睡眠状态了，结果外科大夫反复多次擦拭腹腔深部，将患者刺激醒了，开始有躁动，主诉有疼痛，故又给曲马多50mg静推，可患者依然有痛觉，这时硬膜外又给了5ml利多卡因。关腹时无痛觉，术毕时测患者平面至T11.手术用了一小时20分钟。我想问一下，我的问题到底出在什么地方了？
         我觉得1.起初调节平面时位置低了一点？
                  2.硬膜外补药剂量过少？
                  3.咪达唑仑与芬太尼？
                  4.麻醉10分钟后开始手术，手术开始时将床调至左低位置？跟这个有关系么
       拜托给我前辈批评指教！！！！谢谢大家了。
                   希望大家说一些如果避免牵拉反应的，平面控制在T4?

maixiumusi

阑尾炎手术牵拉反应主要还是麻醉平面的问题，我个人如果阑尾做椎管内麻醉的手术，我一般不愿意选择做腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注药到底给多少才能够达到相应的平面很难把握，多了麻醉平面过广循环不稳定，少了麻醉平面少不来手过程也不顺利，虽然置了个管L2-3  或L3-4你认为再硬膜外再退药麻醉平面能够上到T6吗？很难，要我打椎管内麻醉我选择T11-12硬膜外麻醉，效果还可以的，你可以试试。现在出来一种新药，叫羟考酮，对麻醉牵拉反应效果很好。可以试试。

美人如剑

阑尾手术不管是做腰麻L2-3 或者是硬膜外都行，但需要术前评估一下，患者疼痛的时间，和手术难易程度。如果患者发病时间不长，体型较瘦，手术很好做，医生很熟练，可以考虑做腰麻：这样可以节约等待时间，且麻醉效果确切，不过要调好麻醉平面。但要是患者发病时间长，或者腹腔有脓液等，患者较肥胖，预计手术时间长的，应该考虑做硬膜外，这样能减轻大幅度清扫腹腔时的牵拉反应，麻醉时间可控。不过等待时间较长，效果不确切，甚至动刀时会有轻微疼痛！
L2-3硬膜外用来做阑尾太低了，因此需要剂量较大的利多，很明显5ml是不够的！

韩喆

美人如剑 发表于 2014-12-4 16:54
阑尾手术不管是做腰麻L2-3 或者是硬膜外都行，但需要术前评估一下，患者疼痛的时间，和手术难易程度。如果 ...

                        哦哦，那我提前给芬太尼了啊？而且患者主诉有痛感，我又给的50mg曲马多为什么没有效果呢

韩喆

美人如剑 发表于 2014-12-4 16:54
阑尾手术不管是做腰麻L2-3 或者是硬膜外都行，但需要术前评估一下，患者疼痛的时间，和手术难易程度。如果 ...

                  哦哦，谢谢前辈，那我还想问一下，手术时间长短指多少？30-60分钟？还有我在二甲医院，医生水平有限，做阑尾要1小时以上，根据这个情况，我依然扎L2-3，术中配合静脉不行么？

fuxiaolin520214

抑制内脏牵拉T8是不够的，单纯靠椎管内不辅助静脉的话要到T4才行。T6-T8的平面必须给静脉辅助。阑尾位置不好，腹腔积脓等导致内脏牵拉幅度大，手术时间长，麻醉平面消退了，你L23或者L34硬膜外再给药，要上升到这个平面是很困难的。

2090015994

我们做阑尾一般是t12-l1或是l1-l2头侧置换，严格实验剂量5分钟追加，浓度为0.375%左布比+1%利多，手术开始时静脉辅助芬太尼，效果还不错 。

gujunchao

这个病例其实就是麻醉镇痛不全，牵拉反应明显所致。
阑尾切除手术是时麻醉平面需要超过胸6，最好能达胸4，如果能达到这个要求，术中问题基本上就不大了。
如果出现镇痛不全，牵拉牵拉反应明显的，在处理时主要是以镇痛为主，镇静为辅，否则容易导致病例中所出现的烦躁。
我们做阑尾手术，基本上都是单纯腰麻，腰麻用重比重，这样容易调节平面，在一个就给的量要够，我们常给15mg。

月夜枫

你看他痛了多久，单纯阑尾还是已经腹膜炎，以此决定平面。一般t8就够，牵拉反应，给咪唑，芬太尼效果都不好。我习惯给杜冷丁。

韩喆

gujunchao 发表于 2014-12-5 06:42
这个病例其实就是麻醉镇痛不全，牵拉反应明显所致。
阑尾切除手术是时麻醉平面需要超过胸6，最好能达胸4， ...

15mg什么？？？

gujunchao

韩喆 发表于 2014-12-5 21:15

                               
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15mg什么？？？

15mg布比卡因。

wk4863596

我的做法是  麻醉平面在T6-8的话 在手术开始的时候给2ml度非合剂 手术60-90分钟的话没问题

岳麻师

硬外用12-1   腰麻多数牵拉适应较多，习惯了用杜氟  效果不错

dr.zhang

用药太多，太杂了，腰硬联合完全可以阻滞的，我们一般2ML布比稀释到3ML，体重大些的就全给，体重小的就给2.5ML，完全可以阻滞的啊，不必硬膜外再继续给药。还给那么多静脉药。多给一种药，就多一层危险.

13882697095

以前也打腰麻，但手术时间要在1小时以内，超过1小时的话，什么疼痛啊、牵拉反应都出来了，又要忙者加药，如果手术超过2小时，你就很被动了。建议用硬膜外麻醉，T12一L1穿刺，罗哌卡因8一10m|十舒芬10一20ug(或芳太尼50一100ug)，可维持手术3、4个小时，无任何牵拉反应，无血压下降，无需加用氟芬合剂，杜氟合剂，咪唑等。