赵培山教授答福建---默菲站友11讲公开课提问

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　　新青年网络公开课第十一讲 详谈“仰卧位低血压综合症”（赵培山、姜丽华教授）上，来自福建的墨菲站友提的再次剖宫产手术预防性放入髂内动脉球囊后能否腰麻的问题，赵培山教授当时没有答案，今日特地发来邮件附上详细解答，希望能对大家有所帮助

问：随着生育政策改变，二胎增多，一些有过剖宫产史的病人再次妊娠有胎盘植入。为了预防再次剖宫产时大出血，我们经常术前预防性放入髂内动脉球囊。放射科在植入球囊时给与静脉肝素200单位。剖宫产时，是否能用腰麻？(福建---默菲)

答：目前，有关预防性球囊的研究较少，病例报道也多是与导管有关的并发症，例如，剖宫产后动脉栓塞。由于预防性动脉球囊放置对胎盘植入病人的安全性和减少出血/输血的有效性还不确定 (Dilauro MD, Dason S, Athreya S. Clinical Radiology 2012; 67: 515-20), 现在,对这方面的工作是很谨慎的。据我所知，胡灵群医生所在的西北大学以前也是采用预防性置管的办法，由于导管的并发症，他们已经不再提倡这种做法了。也有单位采用只建立动脉经路的预防性措施。

　　在一个病例报道中，放射科放置球囊过程中，一共给静脉肝素5000单位。患者的剖宫产是在腰麻下进行的（Sewell MF, Rosenblum D, Ehrenberg HObstetGynecol. 2006 Sep; 108 (3 Pt 2):746-8），没有麻醉并发症。但作者没说，从肝素静脉注射到打腰麻相隔多长时间。不过，你们给200单位，看起来做腰麻应该是可行的。

　　另一种方法是，在放射科放置球囊前给病人放置硬膜外管。硬膜外麻醉可以用于球囊放置和剖宫产。这种做法要注意：1）放置硬膜外管与放置球囊过程中肝素的使用要相隔一小时以上；2)剖宫产后拔出硬膜外管前要查APPT，小于35时才能拔管。如果病人术后仍然需要静脉肝素抗凝，那么，拔管时间与最后一次使用肝素要相隔2-4小时，并且要查PPT，正常后拔管。不过，具体怎么做，做好是麻醉、产科、放射介入三方讨论，达成共识后再开始。

　　给肝素后多久可做腰麻或硬膜外拔管的时间间隔，请参看中国行的微信帖（http://nopainld.itranspopmed.org/）“致麻醉：凝血障碍产妇怎么处理?－100问系列”， 里面有详细说明。

希望这些信息对你有帮助。

祝一切顺利！

赵培山

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致麻醉：凝血障碍产妇，怎么处理？--“100问系列”

                               
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注：
⑴，凝血因子Xa用来监测使用低分子肝素病人的肝素化水平的。给药后4小时，预防性用药的抗Xa活性峰值是0.2-0.4IU/mL; 治疗剂量的抗Xa活性峰值>0.5-1.0IU/mL。

⑵，同时使用低剂量肝素、低分子肝素、或阿司匹林需要24小时以后，才可行椎管内麻醉/镇痛操作。

⑶，指南只是些基本准则，不是行业标准，其中的内容不能满足临床情况的多变性。任何情况下都应以主治麻醉医生的临床判断为准。

                               
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孕产妇出凝血障碍或运用抗凝药物镇痛/麻醉问&答

Question1　产妇血小板小于5万时选择剖宫产，且术前需输血小板，以前我院输注血小板后一般选择腰麻，效果很好，现在麻醉规范血小板在8万以下均要求全麻，全麻对新生儿呼吸存在一定影响，尤其是再次手术，盆腔粘连，不能迅速娩出胎儿时。请问麻醉科规范能适当修改吗？

答:临床决断，绝对不是单靠某一个数字。必须全麻的，也有一些办法减少胎儿对全身用药，绝大多数不需要新生儿复苏。胎儿严重抑制，往往是胎儿本身宫内已经受到抑制的原因。

如果假如只有一个血小板的问题，这还是一个很简单的问题。下面是几种情况。

• 如果血小板低到一定的程度，需要输血小板来进行剖宫产手术，一般一袋血小板输注后，可以使血小板数量增加3-5万，在开始输血小板的同时，做腰麻是一个选择。（不主张硬膜外，因为腰麻针比较细，创伤小，还不需要面对把管时血小板水平。）

• 除非有血小板功能不良造成的明显临床出血征象，血小板大于10万做椎管内镇痛或麻醉，几乎没有争议。

• 在血小板小于5万的产妇，在不输血小板的情况下，没有医生会选择椎管内镇痛或麻醉。

• 血小板5万-10万是个争议的区间。比较保守的，会选择血小板7.5万做为腰麻，大于10万做硬膜外。不少麻醉医生会在5万以上做腰麻，7.5万做硬膜外。

  
  

还需要清楚的是，产程中血小板计数是动态变化的，子痫前期患者尤其如此。西北大学普林蒂斯妇女医院有个规定，这类病人需要以操作前4小时的血小板计数为准，除非以前查过的血小板计数没有波动。

从医疗纠纷角度，如果所在医院或地区有明确的规定，建议在没有重大临床利弊平衡的情况下，以遵循这些规定为妥。比如，困难气道产妇血小板7.5万，尽管规定血小板必须在8万以上，选用腰麻也许更有利于母婴。这就是权衡产妇全麻和区域麻醉的利弊

Question2　椎管内麻醉术前只有一血常规，没有凝血功能检查，是否能做椎管内穿刺。基层医院通常剖腹产术前只有这么一个血常规的

答：如果基层医院也能做到对孕产妇的定期产前检查，对于没有妊高症或其它疾病，病史体检没有出血异常的，是不需要常规做凝血功能检查的。如果有血红蛋白基础值，就可以了。没有必要常规做凝血功能检查。但是如果基层医院由于某些因素，不能保障对孕产妇的定期随访/产前检查，那就需要基层医生更加仔细地咨询相关病史/家族史等，根据具体情况，做出临床判断。

Question3　分娩镇痛前，根据《美国麻醉医师学会产科麻醉指南》，凡无出凝血功能障碍等疾病史者不常规检测凝血功能；而中国现行标准，产妇往往需要常规检测凝血功能。我们应该按照哪个标准办事？

答：通常，临床指南只是指定一个方向，不会对日常临床工作加以限制。美国的这个指南建议“血小板计数还没有呈现对椎管内麻醉并发症预测的作用。 麻醉医生是否检查血小板应该个体化，应该根据病人的病史、体检、和其他临床征象决定。美国的指南主要针对人群是定期产前检查的健康孕产妇。这些产妇的常规血小板计数是没有必要的。     

从医疗纠纷角度，如果有当地的指南或细则，理应准循。但需要清楚知道，任何临床措施都将面临有效性和效价比的检验。尽管证据确凿，临床指南和临床实践还都需要时间。而且，还应该知道，美国孕妇和中国产妇一样，也不是每个人都去产前检查的。

其他的凝血检查（如，血浆凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，国际标准化比值,和纤维蛋白原）在美国这份指南中没有提及，日常工作中，和血小板计数的规则一样，不是常规检查。使用抗凝剂的病人，则按照上述表格内的细则对照实行。

出自无痛分娩中国行

（哈佛大学布莱根妇女医院麻醉科  姚东东  供稿；“无痛分娩中国行”发起人兼总管，美国西北大学芬堡医学教育院士  胡灵群  审稿； 图片来自网络）