药物与围术期安全

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麻醉科整理出麻醉手术前需停用药物及麻醉手术前相关知识，供临床参考。

一、药物与围术期安全

（一）抗高血压药

1、一般情况下合并有高血压者，长期服用降压药维持治疗者，术前不停药，应持续用药至手术当日早晨。

2、术前突然血压增高，手术日为了降压目的，禁忌追加使用降血压的药物，使患者围术期低灌注几率大大增加，可能出现严重并发症。

3、关于术前BP>180/110mmHg应暂停手术，按照全国通行的办法处理（华西麻醉科专家建议）。

（1）原发性高血压病史+择期手术＝停手术

（2）原发性高血压病史+择期手术＝再次与病人或家属谈话后确定

（3）原发性高血压病史+急诊手术＝手术

                              + 维持血压稳定

                              +保护靶器官

（4）确认无高血压病史+任何手术＝A：充分镇静后血压下降

                                   +继续手术

                                B：充分镇静后血压不降

                                    +上述1、2、3

4、利血平：服用含利血平药物的高血压病人术前两周需停用。利血平的降压机理是耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素。这类高血压病人，手术中更易发生严重低血压，造成心、脑、肾等重要脏器血液供应严重减少，此时，若使用麻黄碱、多巴胺等升压药物，几乎没有任何升压效果，因其去甲肾上腺素介质消耗完毕。若使用肾上腺素或去甲肾上腺素又可能出现严重高血压，原因是受体高敏感性。术中很难维持血压稳定。

（5）利尿药

术前应停用利尿药。术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症。15%病人的血清钾浓度 < 3.5 mEq/L；10%病人浓度 < 3.0 mEq/L。为避免危险性，术前血清钾一般仍应以保持 > 3.5 mEq/L为妥。血清钾 < 3.0 mEq/L者的室性心律失常发生率是血清钾 > 3.0 mEq/L者的2倍。

抗高血压药物治疗的围术期处理建议

    

药物类别   手术当日建议    围术期停药后果    围术期用药后果

  
    

β-阻滞剂    继续使用         撤药综合症      心血管风险降低

  

可乐定       继续使用         撤药综合症      心血管风险降低

  

钙通道阻滞剂 继续使用         没有描述        心血管风险降低

  

和嗜铬相关   继续使用         严重术前及      低血压，特别肿瘤α-阻滞剂                     术中高血压      切除术后低血压

  

ACEI和ARB 停止使用        术中低血压      显著低血压风险

  

利尿剂       停止使用         没有描述        低钾等不良结局

  

（二）洋地黄

围术期应继续使用地高辛，对Ⅲ、Ⅳ级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。近期资料指出，心房纤颤病人应用地高辛应有所限制。

（三）抗心绞痛药

正在使用心绞痛治疗药包括硝基类、钙通道阻滞药、β-肾上腺素能受体阻断药者，都应继续使用到手术前；如系口服用药者，应继续保持其常用剂量和时间间隔。

（四）抗心律失常药

围术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。

与麻醉药存在一定的相关性的抗心率失常药：

①奎尼丁用于地高辛血浆浓度已达稳态的病人，麻醉可致地高辛清除率降低，易因此引起洋地黄中毒。

②奎尼丁和普鲁卡因酰胺都可引起QT间期延长综合征。

③丙吡胺（Disopyramide）是心肌抑制药，在吸入挥发性麻醉药恢复期间，可出现心肌抑制加重。

④胺碘酮（Amiodarone）可引起甲状腺功能改变，对甲状腺毒症具有更大的敏感性，易诱发甲状腺机能亢进，同时易感肺炎。

⑤利多卡因可降低吸入麻醉药的MAC。

（五）支气管扩张药

①如果病人已常规雾化吸入支气管扩张药，术前30~60 min应再予雾化吸入一次。

②氨茶碱用于已经接受稳定剂量氨茶碱的病人无害，但对继发性反应性支气管痉挛病人，应避用氨茶碱注射用药，可改用雾化吸入支气管扩张药和皮质激素。在氟烷麻醉期间并用氨茶碱，可引起室性心律失常。围术期改用非肠道营养，可引起肝脏代谢氨茶碱的能力发生改变，容易导致氨茶碱血清浓度达中毒水平。

（六）胰岛素和口服降糖药

1. 口服降糖药：手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药如氯磺丙脲（chlorpropamide）,吡磺环已脲（glipizide）,优降糖（glyburide）这类与血浆白蛋白呈离子化结合的药物，当围术期使用其它药物时，它们可从结合部位游离，从而可加剧降糖作用。曾用口服长效降糖药治疗的病人，术后在未清醒期间可出现无症状性低血糖。

2. 糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平。围术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。

（七）皮质激素

曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围术期应再补充适量皮质激素，见表32-1。如果病人当天实用氢可的松 > 300 mg后，围术期不能再用氢可的松，应继续使用正在使用的激素进行治疗。例如病人已用地塞米松3 mg/6 h，当手术期间遇到应激时，仍应使用单次剂量地塞米松3 mg,即整个围术期仍应继续采用地塞米松，这样可保护病人不出现肾上腺功能不全。

表32-1 术前肾上腺皮质功能不全（抑制）病人的激素用药指导

    

氢可的松或其相当的激素

      

  
    

术前1天

      

25 mg,6:00pm和12:00am各一次，静脉或肌肉注射

  
    

手术当天

      

100 mg,术中静脉注射

  
    

手术后3天

      

100 mg,q8h,第1个24 h

  
    

      

50 mg,q8h,第2个24 h

  
    

      

25 mg,q8h,第3个24 h

  

（八）甲状腺药物

鉴于甲状腺素（thyroxine）的半衰期较长（1.4~10 d），因此手术当天可以不再使用。抗甲状腺素药物如甲巯基米唑（methimazole）,丙基硫氧嘧啶（propylthiourcil）则应继续用至手术当天晨。

（九）抗癫痫药

抗癫痫药应继续使用至手术当天。许多抗癫痫药可降低肝脏微粒体酶系功能，因此，可引起围术期所用药物的药代学改变。

（十）抗精神病和抗抑郁药

这类药物一般都应使用至手术前，但有些特殊情况需加以慎重考虑。

1. 单胺氧化酶抑制药（Monoamine Oxidase Inhibitor,MAOI）：应用MAOI者，一般需在术前2周停止使用，否则围术期可出现许多不良反应，包括心律失常和死亡。常见药物：帕吉林（优降宁）、异唑肼（闷可乐）、异丙异烟肼、苯乙肼及哌替啶。

2. 锂：用于治疗狂躁病的碳酸锂，可增强肌松药的作用，同时麻醉药用量也减少。

3. 三环抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants，TCA）：术前需停药2周。其可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，并耗空神经末梢这类神经递质，可出现致死性室性心律失常。常见药物：阿米替林、多塞平、马普替林等。

（十一）非甾类抗炎药（NSAID）

非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常。因此，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，如系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。

其它NSAID在手术前应至少停用48 h。

（十二）抗凝药

闭合部位(颅内、内眼、椎管内)手术前一般都必须停用抗凝药。

⑴阿司匹林是血小板抑制药，常用者术前需停药1-2周（最好2周）。噻氯吡啶应停药14天。

⑵华法林（warfarin）抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆转其抗凝作用；如果系择期手术，使用者术前需停药4—5天。

（3）低分子肝素12h后方可行硬膜外穿刺置管或拔除硬膜外导管。硬膜外穿刺后12h后才可使用低分子肝素，穿刺如有出血，则需24h后才可使用。给予低分子肝素应在拔除硬膜外导管至少4h后。

（十三）抗赘生物药

对癌肿病人麻醉科医师需要询问其有关抗赘生物药的使用情况，已用什么治疗药、已使用多久等，此外还需要测定其骨髓功能状况。

（1）阿霉素（doxorubicin,adriamycin）：主要副作用为骨髓功能抑制和心脏副作用。麻醉科医师要了解其用药总量。应用250 mg/M2时，心内膜下活检已证实有心肌受损；小于500 mg/M2时，一般尚不至出现明显的充血性心力衰竭。将阿霉素与环磷酰胺（cyclophosphamide）并用，心脏毒性将增加。如果病人主诉有充血性心力衰竭症状，术前应做心脏功能测定。

（2）博来霉素（争光霉素，Bleomycin）:主要问题在于引起肺间质纤维性变。当吸入氧浓度（FiO2）大于28%时，肺损伤更易发生。对病人已用博来霉素剂量大于500 mg时，吸入氧浓度应限制在30%以下，并应密切监测脉搏血氧饱和度。术前给应用博来霉素Bleomycin的病人应用皮质激素，有利于预防围术期呼吸功能衰竭。

（十四）抗青光眼药

应用抗青光眼药的病人，围术期应常规继续使用。常用的胆碱酯酶抑制剂有两种：2-氧膦酰硫胆碱（echothiophate）和异氟磷（isofluophate，DFP），均为非可逆性抗胆碱酯酶药，都延长琥珀胆碱的作用。眼局部应用β-阻断药可吸收入血，并引起全身影响，有些病人的心血管系应激反应储备可能被削弱。

（十五）抗菌素

抗菌素特别是氨基糖苷类（aminoglycoside）可增强神经肌接头阻滞作用，这样对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，或出现呼吸性酸中毒。见表32-2。

表32-2  抗菌素增强肌松药、新司的明和钙剂的相互作用

    

抗菌素

      

筒箭毒     

      

琥珀胆碱

      

新斯的明

      

钙剂

  
    

Neomycin新霉素

      

是

      

是

      

常发生

      

常发生

  
    

Streptomycin链霉素）

      

是

      

是

      

常发生

      

常发生

  
    

Gentamycin庆大

      

是

      

不明

      

有时

      

常发生

  
    

Kanamycin卡那

      

是

      

是

      

有时

      

有时

  
    

Paromomycin巴龙

      

是

      

不明

      

是

      

是

  
    

Viomycin紫霉素

      

是

      

不明

      

是

      

是

  
    

polymycin  A多粘菌素

      

是

      

不明

      

不

      

不

  
    

polymycin  B

      

是

      

是

      

不*

      

不

  
    

colistin硫酸粘菌素

      

是

      

是

      

不

      

有时

  
    

Tetracycline四环素

      

是

      

是

      

部分

      

部分

  
    

Lincomycin林可霉素

      

是

      

不明

      

部分

      

部分

  
    

clindamycin克林霉素

      

是

      

不明

      

部分

      

部分

  

*在此种抗菌素的作用下，新斯的明反而增强肌松药的阻滞作用

（十六）阿片类与苯二氮卓类药

一般常在手术前晚停止使用阿片类与苯二氮卓类药，但往往会使原先的疼痛程度加重，或出现戒断综合征。因此，这类药物宜继续用至术前。如果经口服用药不合适，可改经非口服途径用药。

（十八）手术前需要停用的中药

研究发现，紫锥花、麻黄、大蒜、银杏叶、人参、胡椒、小连翘及撷草这8 种中草药在围手术期使用可能引起问题。
     麻黄：其药理作用包括减轻体重，增加机体耗氧量，直接或间接兴奋交感神经。会引起血管收缩、血栓形成、卒中、室性心律失常、抽搐等致命性的不良反应。患者必须在手术前24 小时停止服用含麻黄的中药。

大蒜：该药若在围手术期使用，会增加出血倾向，并增强其他抗血小板聚集药物的作用。必须在手术前7 天停止服用。
    银杏叶：其药理作用包括调节微循环，拮抗血小板活化因子，调节血管舒缩，在围手术期主要禁用于有出血倾向的患者。必须在手术前36 小时停止服用。
    人参：拮抗血小板聚集。在围手术期则会引发出血；若用于禁食的患者，则会造成低血糖。必须在手术前7 天停止服用。
    撷草：通过拮抗丫酪氨酸受体而发挥镇静、麻醉和改善睡眠的作用。对药物依赖的患者应逐渐停药，并用苯二氮草类药物治疗。
    藤黄：若在围手术期使用，则会诱导产生5 一经色胺分泌。必须在手术前5 天停止服用。