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标题: 超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014） [打印本页]

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作者: 论坛助手    时间: 2015-3-22 20:42
标题: 超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014）

超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014）

万里，王云，王庚（共同执笔人），江伟（共同执笔人），罗艳，徐仲煌，薛张纲（负责人）

免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用，最终解释权属于中华医学会麻醉分会。

近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。

传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。

在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。

一、推荐操作者需掌握的超声知识

1. 超声仪的基本结构

2. 各类超声探头成像特点

3. 超声仪各功能键的使用

4. 了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系

5. 超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应

6. 理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点

7. 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点

8. 了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理

9. 常见伪像的识别

10. 能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档

二、推荐操作者需掌握的操作技能

（一）超声仪器常用的参数设置

1. 图像深度的调节  选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。

2. 增益的调节  即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。

3. 焦点的调节  选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。

4. 合理使用多普勒功能

5. 利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。

（二）探头的选择

探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。

根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。

推荐：①目标结构较表浅，选择高频线阵探头；②目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。

（三）扫描技术

即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。

P：pressure加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。

A：Alignment，沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。

R：Rotation，旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。

T：Tilting，倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。

（四）进针技术

根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。

穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。

推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。

（五）导管技术

1. 短轴平面内进针后放置导管

此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。

此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的辨认更为困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此，置管长度不宜过长。

推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖2cm～3cm。

2. 短轴平面外进针后放置导管  类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。

此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。

推荐：使用此技术放置导管，置管长度为超出针尖3cm～8cm。

3. 长轴平面内进针后放置导管  理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。

4. 导管固定技术  置入导管后，在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴，再使用胶布将导管固定于皮肤，并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用“皮下隧道”技术固定导管，可减少感染和导管被意外拔出的可能。

（六）适应证和禁忌证

同传统区域阻滞，详见附件：《超声引导下的区域麻醉》。

根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见附件：《超声引导下的区域麻醉》。

（七）无菌技术

穿刺部位常规消毒铺单。

注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可选择无菌贴膜和无菌保护套。

穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。

三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性

尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐：

（一）对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，推荐：

1. 联合神经刺激器定位；

2. 避免在患者全麻下或深度镇静下操作。

（二）如神经周围存在小血管或血管丰富，推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。

（三）危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。

（四）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。

四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术

（一）颈部

颈丛：详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：进行颈丛阻滞时，需严密监护并备好气管插管。

（二）上肢

1. 肌间沟入路臂丛神经阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①老年及肺功能储备差的患者，建议使用小容量（小于10ml）、低浓度局麻药；②进行肌间沟阻滞时，应严密监测并备好气管插管。      

2. 锁骨上入路臂丛神经阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm～2cm以内，为避免发生气胸，建议采用平面内技术；②锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉，建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构，避免发生血管内注药。

3. 锁骨下入路臂丛神经阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①为避免意外血管损伤，穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉，同时显示穿刺针针体和针尖；②导管技术-目标位置为腋动脉后方6～7点，臂丛神经后束周围。一些患者锁骨角度锐利，探头放置后，一端已紧贴锁骨，无法从头侧进针，此时可选择平面外进针，或从探头远离锁骨端平面内进针。

4. 腋入路臂丛神经阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①腋窝处细菌定植比率高，易发生感染，术前需备皮，操作时注意无菌；②术后置管不应超过5天。

（三）下肢

1. 股神经阻滞  详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①股神经位于髂筋膜和髂腰肌之间，神经的轮廓难以清晰显示；②为避免神经损伤，建议由外侧进针。因神经横断面的外侧轮廓较内侧显更清晰。

2. 闭孔神经阻滞  详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①闭孔神经后支位置较深，超声下难以辨认针尖的位置，尤其使用平面外技术时；②“水定位”技术有助于确认针尖的位置，而“水分离”技术能够在注药前分开筋膜层，提高阻滞成功率。

3. 臀下入路坐骨神经阻滞  详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①臀下区域坐骨神经因回声不强，常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位（由腘窝至臀下区域），此方法在患者俯卧位时更易实施；②部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽，短轴难以确认，采用长轴扫描有助于辨认神经，必要时联合神经刺激器定位。

4. 腘窝入路坐骨神经阻滞  详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：①如坐骨神经未能清晰显示，可调整探头角度使超声束朝向足部；②在腘部远端，坐骨神经的走形更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈90°，从而使神经更易显影；③如神经显影比较困难，可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中，常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的“跷跷板”征。

（四）躯干

1. 胸椎旁阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：

（1）下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞：

A. 脊柱侧弯患者：容易刺破胸膜。

B. 肺气肿患者：容易刺破胸膜。

C. 胸部手术术后患者：会导致胸椎旁解剖结构的改变，或肺组织与胸壁粘连容易刺破肺脏。

D. 低血容量及血流动力学不稳定患者：由于阻滞了单侧交感神经，对于正常患者无显著影响，但对此类患者应谨慎实施。

(2)如需术后镇痛可沿穿刺针置入导管。由于针尖指向内侧，连接镇痛泵前应行X-ray检查以除外导管尖端进入椎间孔。

(3)穿刺针方向偏向中性或针尖位置靠近硬膜套袖或椎间孔，有出现硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此针尖不要偏向中线，注药前应注意仔细回抽。

(4)局麻药向头侧或尾侧扩散，有出现Horner’s综合征及上下肢感觉改变可能性，多为一次性注入大量局麻药引起，因此对于手术范围较广的患者，可实施多节段小剂量注射。

(5)有延迟性气胸发生的可能性，因此术后应注意监护与观察。

2. 肋间神经阻滞  详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》

推荐：

   (1)进针过程中注意明确针尖位置。穿刺后注意观察胸膜滑动征及彗星尾征是否存在，若存在则可基本排除气胸风险。

   (2)由于肋间神经紧邻肋间动静脉，且需要多点阻滞，因而易发生中毒，因此注药前应仔细回抽并控制局麻药总量。

   (3)穿刺前应使用多普勒技术明确肋间血管位置，注意避免损伤肋间动脉。

   (4)需强调的是肋间神经一般较难识别，尤其是T5以上，所以阻滞时往往是将局麻药注射于肋骨下缘，肋间内肌及肋间最内肌之间的平面内即可。

   (5)由于硬膜鞘可以延续到旁侧8cm，因此要注意椎管内麻醉的危险。

   (6)肺气肿及胸部手术术后患者容易刺破肺脏，应谨慎实施。

3. 腹横肌平面阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：

(1)由于脊神经的支配是双侧性的，因此阑尾、疝气及胆囊手术仅需行单侧TAP阻滞，而腹正中切口肠道手术、子宫手术及前列腺手术需行双侧TAP阻滞。

(2)TAP内走行了腹壁上动脉及旋髂深动脉。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。

(3)行右侧TAP阻滞时应常规触诊肝脏下缘以防穿刺肝脏。

4. 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞 详见《超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件》。

推荐：

(1)旋髂深动脉进入TAP后，将与髂腹股沟神经伴行向上走形。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。

(2)有3.7%～5%的患者会出现一过性的股神经阻滞，这是由于局麻药沿髂筋膜间隙扩散引起，出现后应注意保护下肢直至阻滞消退。

(3)剖宫产及经腹子宫手术需行双侧髂腹下-髂腹股沟神经阻滞。

附：不同级别的区域阻滞技术

初级

1. 颈浅丛阻滞

2. 肌间沟入路臂丛神经阻滞

3. 锁骨上入路臂丛神经阻滞

4. 锁骨下入路臂丛神经阻滞

5. 肩胛上神经阻滞

6. 肘部及腕部神经阻滞

7. 腹直肌鞘阻滞

8. 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞

9. 腹横肌平面阻滞

10. 髂筋膜阻滞

11. 股神经阻滞

12. 闭孔神经阻滞

13. 股外侧皮神经阻滞

14. 坐骨神经阻滞（经臀、臀下、前入路和股骨中段）

15. 腘窝坐骨神经阻滞

16. 踝部阻滞

17. 硬膜外（脊髓水平、硬膜深度和方向的评估）

18. 骶管阻滞

19. 导管技术

高级

1. 腰丛阻滞

2. 颈深丛阻滞

3. 椎旁阻滞/肋间神经阻滞

4. 实时超声引导下硬膜外穿刺和蛛网膜下腔阻滞

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作者: 论坛助手    时间: 2015-3-22 20:43

超声引导下的区域麻醉镇痛指南附件

超声可实时地观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线、局部麻醉药的扩散，从而可提高神经阻滞的成功率，降低并发症的发生率。

超声引导下的神经阻滞打破了传统神经阻滞定点进针的概念，超声能够显示的神经，可在其任何部位进行阻滞，因而穿刺点不受限制，只要不损伤重要脏器，能将针尖放置在神经表面即可。

超声引导下的神经阻滞是图像定位，无需让患者说出异感或激发肌肉抽搐，可在患者镇静、全麻、肌松的情况下实施，因而也适用于小儿、已截肢和不合作的患者。

本指南重点阐述超声引导下各个神经的阻滞方法，对于局部麻醉药的选择和神经阻滞的适应证、并发症等可参考其他指南和书籍，不再重复。

一、超声医学基础

（一）超声波的物理特性

超声波是声源振动的频率大于20 000赫兹的机械波，超声波有三个基本物理量，即频率（f），波长（λ），声速（c），它们的关系是： c = f•λ或λ=c / f，临床常用的超声频率在2兆赫兹～10兆赫兹之间。

超声波在介质中传播时，遇到不同声阻的分界面，会产生反射和折射。当超声波垂直于不同声抗阻分界面入射时，可得到最佳的反射效果。当分界面两边的声速不同时，超声波透入第二种介质后，其传播方向将发生改变，即产生折射。随着传播距离的增加，超声波在介质中的声能将随之减弱，这就是衰减。

超声波在介质中传播时，如遇声阻不同的障碍物（目标点）则声束方向和声强将发生改变，其改变程度与障碍物之大小及声阻抗有关。当障碍物的直径大于1/2λ，在该障碍物表面产生回声反射。当障碍物的直径等于或小于1/2λ，超声波将绕过该障碍物而继续前进，反射很少，这种现象称为衍射，故超声波波长越短，能发现障碍物越小。

（二）不同器官组织成分的显像特点

根据图像中灰度不同，可分为强或高回声、中等回声、低或弱回声、无回声。回声的高低、强弱应根据病灶回声与周围正常脏器的回声强度作比较来确定。

1．皮肤  呈线状强回声。

2．脂肪  回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成分混杂分布时，常呈现强回声反射。

        3．纤维组织  纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。

4．肌肉组织  回声较脂肪组织强，且较粗糙。

        5．血管  无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状回声。

6．骨组织、钙化或结石  很强的回声，其后方留有声影。

7．实质脏器  均匀的低回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细， 肾脏实质较肝脏实质回声也低，胰腺回声较肝脏高而且粗糙。

8．空腔脏器  其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体时可表现为无回声区，充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射。

（三）超声引导神经阻滞时探头的四个操作手法（PART手法）

P（pressure，加压）：向探头施加适当的压力使目标神经显示更清楚。

       A （alignment，追踪）： 依照神经走行滑动探头，显示和确定神经的行走路线。

       R （rotation，旋转） ：在目标神经上旋转探头，显示神经的纵截面和横截面。

       T （tilting，倾斜）：两侧倾斜探头，使声束和目标神经垂直，成像更清楚。

（四）超声引导神经阻滞基本步骤

1．辨方向  移动或翘起探头一侧，辨别超声图像的方向。

2．辨标志  辨别图像中的标志性结构，如血管、肌肉、骨骼。

3．辨目标  根据标志性结构和目标神经的局部解剖关系、神经纵截面和横截面的不同超声特征，确定目标神经。

     二、麻醉科使用的超声仪

麻醉科使用超声引导的神经阻滞和深静脉置管时，对超声仪的要求：①图像清晰，特别是近场的分辨率要高；②操作简单容易掌握；③携带方便；④能实时储存图像或片段。目前市场上有多种专为临床科室设计的便携式超声，建议配备线阵高频探头（6MHz～15MHz）和凸阵低频探头（2MHz～5MHz）

（一）选择和安装超声探头

     根据目标神经血管选择探头。一般6MHz～13MHz 的线阵探头可满足大部分要求（深度小于5 cm）。坐骨神经前路、腰丛一般选择凸阵探头。

（二）开机

机器有电源插头和可充电的备用电源。按电源开关开机。

（三）输入患者资料和更换检查模式

按患者信息输入键，出现患者信息输入屏幕，输入患者信息并选择适当的检查模式。检查模式有神经模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四种。

（四）选择超声模式

超声模式有二维模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四种。神经阻滞用二维模式，鉴别血管时用彩色模式、多普勒模式。

（五）调节深度、增益

    根据目标结构的深浅调节深度，并根据图像调节近场、远场和全场增益使目标结构显示清楚。

（六）存储和回放图像

    欲储存图像时，先按冻结键冻结此图像，再按储存键储存。也可实时储存动态片段。按回放键可回放储存的图像。

（七）图像内测量和标记

    按测量键可测量图像内任意两点的距离。按箭头键图像内出现箭头，触摸鼠标可改变箭头的位置，按选择键后再触动鼠标可改变箭头的位置，最后再按箭头键确定箭头的位置和方向。按Table键可输入文本。

三、超声引导下的区域阻滞的准备

（一）环境和抢救器械的准备

虽然神经阻滞可以在手术室进行，但在术前准备室开辟一个专门的空间十分必要。因为神经阻滞起效需要一定的时间，且起效时间因不同的患者、不同的目标神经和不同的局部麻醉药物等因素而有较大变化。麻醉医师在准备室可从容地不受干扰地完成操作和效果评估。必须备常规监护设备、供氧设备、抢救设备和药物。

（二）患者的准备

择期手术需禁食8小时。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指脉氧饱和度。可给予咪唑安定0.02mg/kg～0.06mg/kg，芬太1ug/kg～2ug/kg进行镇静，对于小儿患者，可静注0.5mg/kg～1mg/kg 氯.胺.酮。对于呼吸障碍的患者使用镇静药物应谨慎。穿刺过程最好鼻导管或面罩吸氧。

（三）探头的选择和准备

对于表浅的神经（<4cm），应选用7MHz～14MHz的探头，对于深度>6 cm的目标神经，应选用3MHz～5MHz的探头。对于 （4cm～6cm），应选用5MHz～7MHz的探头。表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。

（四）其它用品

消毒液（碘伏、酒精）、无菌的胶浆、不同型号的注射器和穿刺针。最好准备一支记号笔，可根据解剖标志，大致标记目标结构的位置，有助于减少超声图像上寻找目标结构的时间。

四、 穿刺针的选择

决定穿刺针是否超声显像的最重要因素是操作者在穿刺过程中能否调整和保持穿刺针在超声平面之内。超声切面的宽度一般在0.3 mm，所以穿刺针越细，越不易在超声图像中显示。虽然目前市场上有可增强回声的穿刺针，但以往用的神经阻滞穿刺针都可用于超声引导下的神经阻滞。

单次阻滞常用钝斜面的针，连续阻滞时常用钝尖的Tuohy针或笔尖样的Sprotte。

五、超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系

（一）超声探头与目标神经血管的相对关系

当超声探头与目标结构的长轴平行时，超声图象显示目标结构的纵切面，当超声探头与目标结构的长轴垂直时，超声图象显示目标结构的横切面，当超声探头与目标结构的长轴成大于0且小于90时，超声图象显示目标结构的斜切面。当超声束和目标结构垂直时，目标结构显示最清楚。

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