输尿管结石钬激光碎石术后发生急性心衰一例

lgq3992

我个人感觉心衰用硝酸甘油不妥，用酚妥拉明怎么样？

越后之龙

该患者的处理是否得当：麻醉选择正确，静吸复合麻醉方式可行，患者自诉喉咙不舒服，要警惕围手术期心梗的可能！建议立查ECG。诱导：患者有COPD,舒芬太尼对于呼吸抑制较芬太尼严重且半衰期过长，不建议运用于短小手术者，且舒芬太尼7.5ug剂量过小，不足以抵制术中疼痛导致的心源性休克的可能！若剂量过大则有抑制呼吸的风险！！注意，此患者围心脏病非心脏手术患者，目前主张充分镇痛，相对镇静，不使用对于心肌收缩力有干扰的麻醉药物。（建议：芬太尼1.0),依托咪酯5mg,剂量偏小，不足以镇静，建议15mg。但搬动体位后，患者诉心慌心累、呼吸困难，考虑心衰急性发作，维库溴铵4mg.iv，亲！维库溴铵有组胺释放与类组胺反应：临床可偶发局部或全身的类组胺反应。故心脏病患者麻醉应该慎用原因是：组胺释放对于心脏来说有负性变力作用。建议顺苯磺阿曲库铵10mg。喉罩建立气道后摆体位，此患者有COPD，如果术中抢救喉罩可能是致命弱点！！气管插管，七氟烷0.6%-1%+瑞芬太尼0.05ug/kg/min维持手术，若给予较大剂量芬太尼后，可以不使用对心肌抑制较大的瑞芬太尼，且七氟烷0.6%-1%，浓度过小，术中知晓可能。下面是重点：注意术中灌洗用液体约4000ml，有没有灌洗液体入血可能？！什么灌洗液，生理盐水？术中静脉输液200ml，晶体？胶体？搬动体位后，患者诉心慌心累、呼吸困难，考虑心衰急性发作，术后严禁垂直搬动患者防止地球重力及加速度对血流动力学的改变，只能平移！10：32予以速尿40mg.iv，10：45再次速尿60mg.iv，100mg速尿，强！！心音很有力，像马儿跑的声音，但不是很确定是不是传说中的奔马律，这个可以告诉你，应该不是！复习一下：舒张早期奔马律的听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③额外心音出现在舒张早期，即第二心音后；④奔马律多起源于左心室，听诊最清晰的部位在心尖部，而右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚；⑤左心室奔马律呼气末明显，吸气时减弱，右心室奔马律则吸气时明显，呼气时减弱。米乐松40mg.iv血压、心率逐渐上升，是否是术后疼痛引起的？3.慢性阻塞性肺病 4.II型糖尿病。肺功能结果，手术期血糖控制如何？访视病人要求重点论述，细节明显。

hisue79

越后之龙 发表于 2015-4-20 03:48
该患者的处理是否得当：麻醉选择正确，静吸复合麻醉方式可行，患者自诉喉咙不舒服，要警惕围手术期心梗的可 ...

维库溴铵没有组胺释放作用吧？适用于心血管手术的

xiaoqi197112

麻醉之前做个有创动脉加心排完美了，可以早期发现问题。高龄病人麻醉风险相对较大，心功又不好，当灌洗液过多时要做了血气防止水中毒和心衰发生。

hutaishan

这样的病人我们一般硬膜外麻醉，在病人用到2000毫升冲洗液时要用一支速尿，随时监测电解质。

huanglide

lgq3992 发表于 2015-4-18 14:52
我个人感觉心衰用硝酸甘油不妥，用酚妥拉明怎么样？

呵呵，请问消甘的不妥之处在于？选择酚妥拉明的理由又是？

越后之龙

hisue79 发表于 2015-4-20 12:59
维库溴铵没有组胺释放作用吧？适用于心血管手术的

【药品名称】 通用名称：注射用维库溴铵
【适 应 症】 主要作为全麻辅助用药用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛
【规　　格】 4MG*10支
【用法用量】 本品仅供静脉注射或静脉滴注不可肌注溶剂：本品可用下列注射液溶解成1mg/ml 浓度供用灭菌注射用水5%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液乳酸林格氏液葡萄糖氯化钠注射液；稀释剂：本品用灭菌注射用水溶解后可用下列注射液混合稀释40mg/L浓度供用0.9%氯化钠注射液5%葡萄糖注射液林格氏液葡萄糖林格氏液 1 成人常用量； ① 气管插管时用量0.08～0.12mg/kg3分钟内达插管状态； ② 肌肉松弛维持在神经安定镇痛麻醉时为0.05mg/kg吸入麻醉为0.03mg/kg最好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量 2 1岁以下婴儿对本品较敏感应试小量肌张恢复所需时间比成人长1.5倍特别是对4个月以内婴儿首次剂量0.01～0.02mg/kg即可如颤搐反应未抑制到90%～95%可再追加剂量５个月至1岁的婴幼儿所需剂量与成人相似但由于作用和恢复时间较成人和儿童长维持剂量应酌减与成人类似在小儿患者中当颤搐度恢复至对照值的25% 时重复追加初始剂量的1/4作为维持用药不会有蓄积作用发生 3 肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过0.1mg/kg
【不良反应】 1 过敏反应： ① 神经肌肉阻断药过敏反应已有报道本品虽罕见但应引起注意； ② 神经肌肉阻断药之间可发生交叉过敏反应故对曾有过敏史者使用维库溴铵应特别慎重 ☆注意！！2 组胺释放与类组胺反应：临床可偶发局部或全身的类组胺反应
【禁　　忌】 对维库溴铵或溴离子有过敏史者禁用

scv168

越后之龙 发表于 2015-4-20 03:48
该患者的处理是否得当：麻醉选择正确，静吸复合麻醉方式可行，患者自诉喉咙不舒服，要警惕围手术期心梗的可 ...

这个患者麻醉处理还是适当的，使用舒芬太尼的血流动力学比芬太尼稳定，不过楼主使用的量稍微少了点，依托咪酯的量也再加点就好了，维库溴胺也比顺阿曲库铵的组胺释放可能性要小，所有药物的说明书都是注明本药有过敏的可能的。短时间手术使用喉罩麻醉就是为了减少麻醉用药，苏醒快。这对老年有合并症的患者是要有利的。正如楼上几位所说，手术时间选择是个问题，还有灌洗液吸收增加了心脏负担，引起了心衰。

hisue79

越后之龙 发表于 2015-4-21 18:57
【药品名称】 通用名称：注射用维库溴铵
【适 应 症】 主要作为全麻辅助用药用于全麻时的气管插管及手 ...

很奇怪，翻阅了两本麻醉相关书籍，上面写的维库溴铵均无组胺释放作用！

withery

呵，佩服你!

越后之龙

hisue79 发表于 2015-4-21 21:15
很奇怪，翻阅了两本麻醉相关书籍，上面写的维库溴铵均无组胺释放作用！

谢谢仁兄的执着，您的认真使我真心佩服！我等身为麻醉医师行胜于言是我们的座右铭，我是参阅美国麻省总医院麻醉手册为依据的。

saintsun918

hisue79 发表于 2015-4-21 21:15

                               
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很奇怪，翻阅了两本麻醉相关书籍，上面写的维库溴铵均无组胺释放作用！

佩服佩服

majjie

速尿给的太快太多，激素没必要给的呀可以，可以给点小剂量强心药

qjljg

我觉得还是手术时机不当，心衰后应该3_4周

hisue79

withery 发表于 2015-4-22 11:16
呵，佩服你!

没什么啦，我是恰好在复习肌松药这章，所以印象深点。因为我在基层医院，极少插管全麻，见识少。要向大家多多学习！！