第三十期医学模拟2.0：医疗服务转型与患者安全之题板问题回复

蓝色情缘

　　课程当天，至互动环节阶段董越老师因为有事需要离开，路上一直使用手机调试，希望能通过手机YY与战友们进行互动交流，很遗憾由于移动网络的不稳定，没能实时参加互动。课后董老师针对战友们提出的题板问题进行了文字解答，希望能给大家帮助。
1.  模拟教学在国内推广最大的障碍是什么？
　　模拟教学的定位问题是最大的障碍。
　　模拟教学在美国的发展是建立在其几十年住院医生规范化培训的基础上的。目前国内大力开展住院医规培可以促进对医学教育的重视及投入，此时引入模拟教学模式是很好的机会。美国目前医疗行业在经历几十年以来最大的变革，对传统的临床医学，医学教育模式都有很大的冲击。临床教学同仁需要及时了解国外医学模拟教学过去的发展模式，同时关注国际医疗服务，医学教育的发展径。http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1407463
    模拟教学不是万金油，不要期望它解决医学教育中的所有问题。 模拟教学不是临床教学的替代。不可能，也不应该是学习临床知识的主要方式。因为这种学习手段成本较高。模拟技术不仅仅是一种学习知识应用的教学手段，更应该把其看作保障临床安全的重要手段之一。只有决策者意识到对模拟培训设备，人员及继续教育的投入可以减少医疗差错造成的运营成本增加（事故赔付，员工误工，医院品牌价值损害等），才会对模拟培训有可持续的资源保障。
    模拟教学的发展还得益于作为先行者的麻醉医生与内外妇儿等其他专业的医生护士的同行的广泛交流。因为病人安全医疗质量也是他们关心的问题。目前成立的国际医学模拟协会的就是一个很好的平台。希望在明年年会与大家见面。http://ssih.org/Events/IMSH-2016
    追求安全，高效，优质的医疗服务对所有的医疗机构（梅奥，华西或者基层医院）都是挑战， 但这也是机会。需要大家开放思想积极创新，开拓符合中国国情的医学模拟发展模式。同时借力医学信息技术的迅猛发展，国内同行完全有可能弯道超车，在这个领域走在国际前列。

2. 国外的科研结果是否一定需要在国内重复后才应用到临床实践？
　　医学模拟科研有两个主要方向
　　1） 模拟教育手段作为研究的对象，李琦老师的回答我想补充一下。国外各地学者近些年来做了很多科研工作，在临床杂志及医学教育杂志不少高质量的文章。这些对这些独立的科研文章的综述及荟萃分析(Systematic Review and Meta Analysis) 可以对同一个主题的多个独立科研做出客观的评价。所以在开始科研工作前一定需要检索文献，这样可以避免不必要的劳动，同时也了解目前的知识缺陷（knowledge gap) , 选择合适主题以便被杂志接受，同时也为科学领域作新的贡献。所以我认为有些共性的科研问题不需要在国内重复，可以在结合国内情况引用到医学教育领域。以下几个综述供大家参考。

· 医学模拟培训http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1104300

· 模拟培训与患者安全http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23460100

· 麻醉模拟训练 http://bja.oxfordjournals.org/content/early/2013/12/23/bja.aet414.full

·  中心静脉穿刺http://bja.oxfordjournals.org/content/early/2013/01/28/bja.aes499.full

·  气道管理http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24220691

·  急症医学http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25343571

·  心肺复苏http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968795

·  儿科模拟培训http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24733867

·  国际医学模拟科研峰会汇编 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21817856

　　2） 模拟科研的另外一个主要方向是应用模拟技术 （模拟人或计算机模拟）作为科研工具， 用来研究及开发改善医疗质量及病人安全的解决方案。例如我在课件中的很多例子，还有其他的例子

· 原地模拟(in situ simulation) 在急诊科的应用   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23258390

· 原地模拟综述http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23280527

· Simulation Applications for Human Factors and SystemsEvaluationhttp://www.anesthesiology.theclinics.com/article/S1932-2275%2807%2900026-2/abstract

·  手术室的新流程http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19095851

· 如果大家想进一步了解相关内容请参照我收集的一些有关系统模拟的文献 。 http://www.citeulike.org/group/18310

　　这方面是模拟科研的最前沿，中国及美国几乎处在一个起跑线上，有很多创新性的工作可以开展。大家一起努力！

3.模拟教学的老师需要资质考核吗？一般带教国内本科实习生需要怎样的水平？比入学历、工作年限、职称或考核？
　　关于资质问题，过去都是边干边摸索，并没有教程可以学习。但随着医学模拟在国际上的开展，知识的积累， 专家们已经总结出了一套比较完整的知识体系。所以可以通过以下途径获取
　　自学并且申请国际医学模拟协会并考取资格证书，请参照网站详细介绍http://www.ssih.org/Certification/CHSE

·  报考需要至少两年的医学模拟从业经历。

· 除了考试之外，还需要同行的推荐professional References

· 另外请注意CHSE (Certified HealthcareSimulation Educator)和 CHSOS (Certified HealthcareSimulation Operations Specialist) 的区别，请根据自己的职业规划选择发展路径

参加模拟医学教师培训班

· 华西麻醉科模拟教学师资培训班

· 梅奥诊所http://www.mayo.edu/multidisciplinary-simulation-center/transformative-education/minnesota/instructor-development

· 哈佛 Center for Medical Simulation https://harvardmedsim.org/

· 斯坦福大学Center for Advance Pediatric & Perinatal Education http://cape.stanford.edu/programs/for-international-professionals.html

· Peter M. Winter Institute for Simulation Education and Research(WISER)http://www.wiser.pitt.edu/sites/wiser/training/simTraining.asp

· 欧洲医学模拟课程 http://eusim.org/courses

· 国际医学模拟年会有很多课程，同时也是一个与国际专家交流的好机会。http://ssih.org/Events/IMSH-2016

参考最新的专业教科书，其中包括

· The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation Paperback –March 21, 2014by Adam I. Levine (Editor), Samuel DeMaria Jr. (Editor), Andrew DSchwartz (Editor), Alan J. Sim (Editor)ISBN-13: 978-1461459927  ISBN-10: 1461459923  Edition: 1st ed. 2013. Corr. 2nd printing 2014http://www.amazon.com/dp/1461459923/ref=cm_sw_r_tw_dp_yr8nvb11ECJ8N

· Defining Excellence in Simulation Programs Paperback – December12, 2014by Janice C. Palaganas PhD RN NP CEN (Editor), Juli C. Maxworthy DNPMSN MBA RN CNL C (Editor), Chad A. Epps MD (Editor), & 1 moreISBN-13:978-1451188790  ISBN-10: 145118879Xhttp://www.amazon.com/Defining-Excellence-Simulation-Programs-Palaganas/dp/145118879X

4.国内在推广品管圈、PDCA管理，请问在美国医院质量管理上品管圈管理是什么位置，现状如何，希望没有偏题！
谢谢你的这个问题，这些问题正中要害。
　　以上质量管理工具是梅奥医院及其他医院重要的质量管理手段。最近的一篇文献做了很好的总结。 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851015000366#梅奥医院有以一个近百人的工程师及管理人员团队，专门从事这方面的工作，常规用于对于临床一线工作改善流程，提高效率，减少差错。
    临床工作中需要提高服务质量的地方非常多，有很多“简单问题” (lowhanging fruit) 可以应用 Lean-Six Sigma 的方式解决，所以质量管理的专业人员的提出建议比较容易被临床医务人员接受。
    但由于临床工作的复杂性，很多临床质量改善（quality improvement) 问题往往是由于很多并行的临床流程，如果时间及人力资源的局限（constrains) ，上面初级的技术方案无法实施。这就需要更高级的技术手段（计算机模拟）来解决。
    具体案例请看梅奥离散事件模拟（DES）技术应用在心外术后恢复室床位设计http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23508521 及ICU病人转运流程改善 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23773630  这些早已经在我们医院实际应用了。注意这些文章都发表在医学管理杂志上。
    其实无论是在美国，还是中国， 这些技术手段并不是最大的挑战，医疗行业接受通过非传统“技术”手段（系统工程systemsengineering，人因工程学 human factor， 信息技术 information) 改善病人安全及医疗质量的策略才是我们需要学习的。我们现在追求的  “安全，质量，效率，患者（客户）为中心” 的在其他行业早已经是共识。建立关注患者安全。 毋庸置疑，医疗行业上有其生物专业特点，但如今的医疗行为早已与社会科学，管理科学，工程技术有广泛的交集。医疗行业从上到下创造关注医疗质量，病人安全的文化氛围是通过医疗服务配送科学（ theScience of Healthcare Delivery) 推进医疗服务转型 （healthcare delivery transformation) 的先决条件。我们“内行”可能真需要 “外行” 来管理 （提供外包服务），帮助改善临床工作流程，减少浪费 （no value added time)，让我们有足够的时间做我们的专业工作，与病人沟通， 了解病人生理，心理的需求，一起探讨，作为合作伙伴为病人提供最适合他／她的治疗方案。我这次讲课也是主要围绕这个主题进行了探讨，希望能够抛砖引玉，激发大家对这个方面的兴趣。

将进酒

干货，第一次收藏！