一份写给姚尚龙教授的信-产科全麻到底可以用哪些药物？

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微博-@Anesthetist-KUN:
　　所有的权威书籍和指南都要服从说明书，至少目前法律就是这么规定的，我们只能适应。是否可以用依托咪酯代替丙泊酚，毕竟说明书写的是不推荐而不是禁用。这个病例产科明知原因是脐带脱垂还推脱责任到麻醉，下次类似情况让他们局麻剖宫产！

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微博-小夏微博初心者：
1.汲取教训，平时就严格按照药物说明书执行，养成习惯 2.不能光考虑让手术医生和病人满意，还要不伤害自己3.紧急时局麻4.持续胎心监护

微博-冬之寂静_HN：
产科医生在这里的表现实在令人不齿！麻醉科与手术科室本来应该是风险同担的共同体，关键时刻她们的行为不是承担却是出卖！既然她们不仁，别怪我们不义。她们在麻醉前、手术开始前有没有检测胎心？没有，就是她们的失职。有，当时是多少？有没有记录？为保护自己，以后剖宫产全麻宜谨慎使用依托咪酯。

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美国塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山教授：
1) 硬膜外给3%的氯普鲁卡因加碳酸氢钠起效比利多卡因快，大概3分钟内就能达到胸4水平，如果没有氯普，给10毫升2%的利多卡因量不够急诊剖宫产。要15～20毫升一次推入，要加8.4%的碳酸氢钠，加快起效，最近有综述报道，加芬太尼也可以加快起效。我一般是给100微克芬太尼。不会对胎儿有呼吸抑制。这在国内可能又要遭埋怨了。但是，硬膜外给100微克芬太尼，母体血液浓度是多少呢？有多少可以通过胎盘到胎儿呢？血液浓度是多少能引起呼吸抑制呢？

2) 80毫克丙泊酚对68公斤体重产妇不算过量。并且病人血压平稳，没有低氧。这个处理是正确的。但不知是否气管插管了，应该合用琥珀胆碱100毫克，加环状软骨压力6～8公斤，气管插管，保护气道。

3) 我们常用丙泊酚，没听说是产科禁忌，这个应该和药厂交涉，让他们说明禁忌的证据是什么，否则，应该修改说明书。国内还有硫噴托纳吗？我们早已没有了，这是产科以前的标准用药。如果有，以后可以用。

4)胎儿死亡和麻醉无关。从9：15到9：32是17分钟，一般来说，时间不算太慢，但这可能是5分钟剖宫产的情况，如果产科和麻醉科没有很好的沟通，麻醉科无法决定这个。从五分钟后(9：20)改全麻到9：32胎儿出生12分钟对急诊剖宫产来说时间太长了。只因为说明书的不妥，就赖麻醉是法官的无知。学会应该出面干预这个案子，否则，类似事件还会发生。
　　在美国有很多药物是 off  label 应用，但这是大家约定俗成的标准治疗(standard of care), 临床证明也是安全的，包括丙泊酚，美国说明书上只说，不建议在孕妇中使用，但实际工作中，没有人不用。但国内 药物 off label的应用可能要通过麻醉学会咨询法律顾问后决定吧。

回答我第一点提出的问题：
　　硬膜外给100微克的芬太尼后，母体血液浓度为0.5~0.6 ng/ml。脐动脉与母亲静脉浓度比为0.3，也就是说，脐动脉浓度为0.2 ng/ml 左右。有研究表明新生儿全麻气管拔管时的血液芬太尼平均浓度为 0.4 ng/ml. 临床研究还显示，硬膜外给100微克芬太尼后，新生儿没有呼吸抑制，五分钟阿氏评分没有低于9的，脐带血pH没有低于7.2的。
　　芬太尼在产妇中的应用也是 off label.厂家说明书上不建议在产妇中使用。

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北京安贞医院麻醉科卢家凯教授意见：
　　首先，感觉胎儿死亡和使用丙泊酚的因果关系不确定。其次，本案例再次反映了药品说明书与临床现实不相符带来的潜在风险。我认为，80mg丙泊酚静脉注射实施紧急产科全麻没有过错。新生儿出生时心跳呼吸停止，由产科问题等多因素共同造成可能性很大。实际工作中，产科及其他部分专科麻醉均存在临床实际不符合说明书的情况，这是个急需实际解释方案的临床共性问题。其他药物也有类似情况，只是丙泊酚用于产科全麻，由于各种因素的参与，当出现不良结局后更容易与之联系在一起。能否从专业学术机构的层面，提供一个出现问题时可以做为医师为自己辩护的权威条款，做为说明书更新前的补充？当然，这样的条款必须是十分严谨、局限和审慎的。

xyz-cn99

北京协和医院麻醉科朱斌教授：//@协和朱斌:这两段话是基于咨询两位致力于医疗纠纷律师（刘律师 and 张律师）意见的总结，非常感谢
　　药物的Off-label use在美国和许多国家的确并非非法，但使用时必须有明确专业指针。在我国有争议（即便是在医疗界），但已经近年来已经得到相当重视，逐渐得到主流法律界认可（药品说明书不能替代诊疗规范，不具有法律权威性）。的确，某时、某地出于政治因素，医疗界正当权益可能被漠视。
　　在我国现阶段，药物Off-label use最好满足三个条件：1基于询证医学，院内建立药物Off-label use使用目录，官方明确可以Off-label use的药物；2 Off-label use之前，其专业指针在病历上应该明确记录。3最好签署知情同意书（如果没有，可以用紧急避险作为事后理由）。建议该医生上诉。

gongtw

好想麻醉权威给出意见，或者他们怎么做的！惹上官司就等输嘛？或者看运气！

小宇

还发现很多说明书上说不能通过胎盘的药对胎儿还是有影响的。药就那么几种，不出事只要可控，啥都可以用，一出事就完了，所有的药都是禁忌！难呀，悲催的行当

小宇

很矛盾的一个问题，纠结！我们也会使用，一般让产科医生先局麻切皮开始，准备取小孩了再给药，一两分钟小孩取出来，目前没有发现呼吸暂停的。可有的医生也不配合，那就只能碰运气了，想想还是满可怕的

张弓悦

我们剖腹产做全麻，都是丙泊酚，芬太尼和万可松。新生儿评分没有区别。当然是医生手拿刀以后，才开始诱导。任何麻药都对孩子有影响。关键在人，如何把握用药时机，新生儿抢救也很关键。

黎想

干这一行看不到希望，就这样扔了奋斗那么多年的行业也有点不舍，就算舍得扔，也没有其他的技能可谋生。

黎想

唉！又有多少人有勇气改行，只不过发发牢骚而已。

sunkaoyan81

姚教授没看到？姚教授很为难！医疗是越干越迷茫，最后一帮述士决定了大夫的命运！以后怎麽麻呢？

ZSF

全麻要时间配合好，要用不能过台盘的药

ZSF

这种情款如胎儿缺氧就加局麻胎儿取后全麻，如没缺氧那就加药慢慢等，吧

ZSF

既然能硬莫外何不腰麻，效果迅速确切。多不了几分钟。