何建国：急性肺栓塞的抗凝治疗

将进酒

在第25届长城国际心血管学会议上，阜外心血管病医院的何建国教授分享了急性肺栓塞（PE）抗凝治疗的经验。

肺栓塞抗凝治疗的适应症
　　1.怀疑急性肺栓塞的患者（特别是中高危PE），在等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。
　　2.对于已确诊的急性肺栓塞患者，不管临床危险分层是高危、中危还是低危，均应立即行抗凝治疗。

肺栓塞抗凝治疗的禁忌症
　　1.绝对禁忌症：（1）蛛网膜下腔及脑内出血；（2）严重的活动性出血；（3）恶性高血压；（4）近期有脑、眼、脊椎手术。
　　2.相对禁忌症：（1）活动性胃肠道出血；（2）出血性体质；（3）近期中风；（4）近期近期较大外科手术；（5）高血压；（6）肝肾衰竭。

肠道外用抗凝药-快速抗凝
　　1.对有中、高度临床可能性的可疑PE患者，在确诊之前即应立即行肠道外抗凝治疗。包括：静脉用普通肝素（UFH）；皮下用低分子肝素（LMWH）；皮下用磺达肝癸钠（Fondaparinux）。
　　2.肠道外抗凝药物应用时间：急性期的前5-10天，且要与VitK拮抗剂类药物重叠使用至少5天；或与口服新型抗凝药：达比加群酯、依度沙班等接替使用；或与新型口服抗凝药利伐沙班（前3周加量）、阿哌沙班（前7天加量）联合使用。

普通肝素
　　推荐用于考虑行早期再灌注治疗，或肾功能严重受损（肌酐清除率﹤30ml/min），或严重肥胖的PE患者；首先给予负荷剂量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继以18IU/Kg*持续静脉滴注；开始治疗最初24h内需每4小时测定APTT，并据此调整肝素剂量，调整后3小时再次测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。治疗稳定后，每日测APTT一次；使用普通肝素第3-5日复查血小板计数，若需较长时间使用，则在第7-10日和14日复查，若患者出现血小板计数迅速下降超过50%，或降至100*109/L，应立即停用。（2010急性肺栓塞诊断治疗专家共识）

低分子肝素
　　适用于PE初始抗凝治疗，可减少大出血与肝素诱发血小板减少症，肾功能不全者慎用；按体重给药，100U/Kg或1mg/Kg，皮下注射，每日1-2次；无需常规监测，对于孕妇应周期性检测血抗Xa因子活性，并根据抗Xa因子活性调节剂量：抗Xa因子活性在0.6-﹤1.0IU/ml范围内，推荐皮下注射每日1次。

磺达肝癸钠
　　选择性Xa因子抑制剂，皮下注射，依据体重调整剂量，无需检测。严重肾功能不全者（肌酐清除率﹤30ml/min）禁用，中度肾功能不全者（肌酐清除率30-50ml/min），剂量减少50%。

维生素K拮抗剂（VKAs）-长期抗凝
　　口服抗凝药应尽早开始，最好在接受肠道外抗凝治疗开始的同一天。VKA一直被认为是口服抗凝的黄金标准。VKA与肠道外抗凝治疗至少要重叠5天，直到INR连续两天达到2.0-3.0.

华法林
　　病人需长期抗凝应首选华法林；对年轻病人（﹤60岁）和健康的门诊病人，其实剂量为10mg；在起始后5-7天内，根据INR调整剂量，目标使INR达到2.0-3.0。国人华法林治疗的起始剂量为3mg。

新型口服抗凝药
　　目前已涌现出许多以凝血过程中特定的凝血因子或凝血步骤为靶目标的新型抗凝剂，主要包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。以下主要介绍达比加群酯和利伐沙班。

达比加群酯
　　达比加群酯是新型、非肽类、竞争性、可逆的直接凝血酶抑制剂。自身没有抗凝血酶活性，口服吸收后经酯酶转化为活性成分达比加群，产生凝血酶抑制作用。达比加群酯被制成胶囊剂，以保证胃PH值升高时，仍能被充分吸收。达比加群血浆半衰期为14-17h，主要由肾脏清除。根据以前或正在进行的临床试验，达比加群酯每天300mg（150mg Bid）是最佳剂量。

利伐沙班
　　利伐沙班是直接FXa因子抑制剂，抑制凝血有剂量依赖性，生物利用度为60-86%，主要通过肾脏途径排泄，对细胞色素P450无诱导作用；半衰期9-12h；不需要定期监测抗凝活性；不易受其他药物或食物影响；每天口服2次，一次15mg，持续3个星期，然后改为每天一次，口服20mg即可。

PE抗凝治疗时程
　　PE长期抗凝的目的是预防静脉血栓栓色症（VTE）复发。
　　PE患者应至少接受3个月抗凝治疗；PE患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相似的；无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少90%，但是这个收益可部分被每年1%或更高的大出血风险抵消；当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不便超过VTE复发风险时，应停止抗凝治疗。

抗凝治疗可能并发症
　　并发症包括：出血、肝素导致血小板减少（HIT）、骨质疏松（长期大量用肝素）、皮肤坏死（用华法林少见并发症）。
　　抗凝监测
　　包括：APTT（肝素）；血小板计数（肝素）；抗FXa活性（LMWH）；INR（华法林）。


　　编辑整理：夜阑秋风 来源：医学界心血管频道