从急性痛到手术后慢性疼痛：药理学概述和治疗策略展望

小麻生

前言 术后镇痛近十年来得到长足的发展。患者自控镇痛、硬膜外镇痛技术、医疗工作者受教育和态度的改变、患者自身对此的觉醒、急性疼痛治疗队伍的建立、新型镇痛药物的出现都使得术后镇痛情况得到改善。但是，如何提供一个稳定、持续、高效的术后镇痛仍然是治疗策略学和组织治疗学上的一种挑战。呼吸抑制、呕吐限制了阿片类药物的应用；局部麻醉存在时间限制、有创手段和需要密切监测等缺点；常用的非甾体药物及COX2选择性抑制剂药物要考虑肾功能、血小板功能、胃肠道溃疡、甚至潜在的心血管事件的发生率等诸多问题。
术后的慢性疼痛
第一个例子：1999年Callesen报道了腹股沟疝气术后有19%的患者抱怨有慢性疼痛。而2005年的Nienhuij的结果似乎更加令人沮丧：居然有43%的患者在腹股沟疝气术后存在9-33月的慢性疼痛。
导致慢性疼痛的主要因素
Perkins在一个综述中提及：和慢性疼痛密切相关的术前因素包括：反复手术、术后中重度疼痛超过1个月、心理易感性和存在一些法医学争端等。术中和术后的危险因素包括：神经损伤、中到重度的疼痛、电离辐射、化疗、抑郁以及心理易感性。最为重要的因素之一为不满意的术后镇痛。
急慢性疼痛的病理生理学
长期以来，人们一直把急、慢性疼痛分为两种不同的疾病范畴。现在多认为两者之间存在很多的重叠。实际上，大部分的慢性疼痛多由急性疼痛开始。我们可能太过看重伤害性疼痛和神经病理痛之间的不同而忽略了两者之间的共性问题。比如：最常见的异常性疼痛和痛觉过敏多被定义为神经病理痛得症状，但是，也同样存在于外伤和手术后疼痛之中。
如何阻止术后慢性疼痛
包括初步的和进一步的处理两个阶段。初步的就是要阻断疼痛的发生，此阶段局部麻醉最为有效，可惜得是常常在疼痛刺激仍然存在或者症状没有完全缓解的情况下，大部分的患者的局部麻醉治疗已经停止了。进一步的处理的重点就是：尽量减少脊髓背角的高敏感性并努力使其回复正常的生理状态。可以从以下几点入手：恰当的外科技术、术前危险因子的评估、避免神经损伤、良好的围术期镇痛、主动康复、早日应用针对慢性疼痛的治疗策略和方法等等。
急性痛的治疗
阿片类药物
局部麻醉
非甾体药物和COX2抑制剂
针对慢性疼痛的药物：也在急性痛中起到作用吗？
理所当然的，很多被用来治疗慢性疼痛的药物（抗惊厥药物、三环类抗抑郁药等）在治疗急性疼痛中似乎没有用武之地。但是，基于两种疼痛在性质上的重叠性，有些临床医师也开始在术后应用此类药物（纵然处于一种当局非认可的状态）。很多治疗慢性疼痛的药物除了可以提供有效的疼痛缓解外，可能也会在阻滞慢性疼痛的发生、发展中起到一定的作用。（我很欣赏这样的观点，本来科学就是严谨的同时，要不拘一格的思考，大胆考证并且实践。）
急性痛中的加巴贲定和普瑞巴林
加巴贲定在很多的国家中是被批准用于神经病理痛的。目前已经证实其在人类急性痛模型中同样有镇痛效果。
近期也有很多文章对此进行了研究、回顾。有的认为1200-1800mg的加巴贲定术前应用不仅镇痛效果不错，副反应也不多。但是也有研究认为和安慰剂相比，它存在副反应增多的现象（头昏、恶心等）。
如何进行剂量滴定也是争论之一。和治疗慢性疼痛的渐增式给药方法不同，麻醉前或者手术前一次1200mg的剂量似乎和法律核定的剂量有所冲突。其实，慢性疼痛的那种剂量给与方式无非是想要避免副反应的发生率增加。
头晕、困倦等最为常见，虽然多数研究表明这不是主要问题，但这和日间门诊手术中的出院延迟欣快感有关。仅有1篇关于300mg加巴贲定在一日病房中腹腔镜检查手术中无效的报道。
至于心理易感性和慢性疼痛的发展方面，则主要和其焦虑有关。而加巴贲定和普瑞巴林均有抗焦虑的作用。尤其后者，近年来在很多国家均通过了治疗神经病理痛和焦虑症的适应症批准。
虽然如此，上述两种药物应用于围术期仍然要经过更多的研究工作才可以最后确定。尤其关于药效学、药代动力学在围术期的作用、短期/长期的镇痛效果都需要进一步研究。
结论：
术后的慢性疼痛无疑应该得到更多的重视，而良好的术后镇痛以及全面的应用各种药物将会大大减少术后慢性疼痛的发生率。