一骨科肥胖病人的麻醉

airen

男性 36岁车祸伤 双侧股骨骨折  准备做双侧内固定 其他部位无伤 无昏迷史  体重220斤，高血压 168/78，轻度肝损  其余检查正常 请教麻醉应注意些什么

lijiang10

最好还是选择全麻.如果打硬膜外麻醉,由于病人太肥胖,椎间歇不易摸清楚,加上病人双腿骨折,体位也不很好维持.易发生穿刺不成功或神经损伤.

caiqindong

男性 36岁车祸伤 双侧股骨骨折  准备做双侧内固定 其他部位无伤 无昏迷史  体重220斤，高血压 168/78，轻度肝损  其余检查正常 请教麻醉应注意些什么
术前制酸药物的应用
　　约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前应给与制酸药物---雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，也可用西米替丁300mg（因有心动过缓、低血压、心律失常等现较少使用）。用制酸药物后胃液减少至16ml以下，pH可升至5.86。
　　3.麻醉前用药
　　病态肥胖并存OHS者，麻醉前不宜用镇痛药，无OHS者可用少量巴比妥类镇静药。应用氟哌利多或安定类药物后，应严密监测呼吸，通常不用。全麻病人一般只用阿托品。
　　三、椎管内麻醉
　　对肥胖者仅适用于下腹部及以下手术，麻醉平面过高会影响呼吸导致通气困难和增加麻醉危险。
　　1.穿刺困难　肥胖患者椎间隙的定位常有困难，常规10cm长的穿刺针有时过短，选择15cm穿刺针则较顺手。
　　2.用药量因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张，腔隙相应变窄，使脊麻阻滞平面显著升高，局麻用药量只需2/3常用量即可，且常有平面过高出现，应随时监测血压呼吸，青少年出现烦躁不安时首先应考虑有无平面过广。硬膜外麻醉用药也应适当减少，常有阻滞不全或肌肉松弛不佳情况，应避免用大量镇痛镇静药来辅助硬膜外麻醉，除非身边有气管插管工具及困难气管插管工具。
　　四、全身麻醉
　　1.麻醉诱导及气管插管
　　肥胖者因颈短、胸骨上脂肪垫过厚及下颌和颈椎活动受限，常致气管插管前维持气道通畅困难，因此，于诱导期至少应有2人协助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨等超作，以保持呼吸道通畅及防止误吸；肥胖病人的插管困难约为13.2%，主要困难在于喉镜不能显露声门，但一般尚很少需要用纤维喉镜协助插管。在100%氧去氮氧合的前提下，施行全麻快诱插管时，置入喉镜及气管插管的不呼吸过程使SpO2降至90%的时间，在正常人（BMI=23.3kg/m-2）约为526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）由于功能余气量低下，则缩短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需时间随超重程度加重而缩短，如超重20%以下者为364s，超重20%～45%为247s，超重45kg以上者仅163s。据此，对肥胖病人施行快诱气管插管操作时应尽量在2分钟内完成。肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食道，如果采用听诊法作鉴别，有时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发现，有时可因此导致心跳骤停。如果采用呼气末CO2分压监测，则是早期发现导管误入食道最为灵敏的指标。
　　2.全身麻醉药
　　甲氧氟烷在肥胖者中有肾中毒的危险，应避免使用；氟烷、异氟醚、安氟醚、笑气一般不会产生肾中毒，也不延长苏醒时间，但氟烷可导致不明原因的黄疸，因此避免长时间应用。阿片类及巴比妥类静脉麻醉药可存积于脂肪而延长药效，如硫喷妥钠半衰期为正常人5倍，但芬太尼则无差异。肌肉松弛药应尽量选用短效药物及最低有效剂量，术后待肌松完全恢复后方可拔管。
　　3.全麻下的通气维持
　　肥胖者全麻仰卧位后可进一步关闭小气道，使功能余气量降低，甚至低于闭合容量，从而增加了非肺泡的灌注导致通气/血流比异常；吸入麻醉及静脉麻醉等如扩张血管及负性变力作用，降低心输出量，使混合静脉血氧分压进一步降低，即使吸入40%氧也不能维持满意的动脉血氧分压，大部分（75%）肥胖者的动脉血氧分压在80mmHg以下；术中使膈肌上抬和影响下腔静脉回流的因素均可导致PaO2进一步下降；因此麻醉医师应该重视肥胖者术中的通气，降低氧耗及呼吸作功，采用大潮气量人工通气，但不主张用PEEP通气。
【术后并发症及处理】
　　一、术后并发症
　　肥胖者术后并发症较非肥胖者多，其死亡率也高。
　　1.低氧血症
　　通常在术后2～3日内出现，PaO2可降至60mmHg以下，或SpO2降至91% 以下，术后5天内常规氧治疗，常规监测SpO2，其呼吸功能恢复至术前水平一般要2～3周。
　　2.肺部并发症
　　肥胖者急诊手术常有呕吐、返流、误吸导致术后肺炎，可高达10%，清醒硬膜外麻醉则和正常人无差异，术后肺不张可高达10%～20%。
　　3.深静脉血栓及肺梗塞
　　肺梗塞发生率为常人2倍，约为4.8%，预防：术后4日内，低分子右旋糖酐或羟基淀粉500ml/日静滴；早期活动，肝素500U，2/日；手术中及术后用弹力绷带包扎双下肢1周。
　　4.切口感染
　　遵守无菌原则，术前术中应用抗生素。　
　　二、术后处理要点
　　1.气管拔管指征
　　OHS病人术后第一日常规机械辅助通气，预防低氧血症。
　　其他病人拔管指征：①完全清醒；②肌松药及阿片类药物残余作用完全消失；③FiO2：40%时，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或SpO2>96%，PaCO3<6.7kPa；④最大吸气力至少达25～30cmH2O，潮气量〉5ml/kg；⑤循环功能稳定。
　　拔管后常规吸氧并监测SpO21～3日。
　　2.术后体位对呼吸的影响
　　循环稳定后尽早采用半卧位，早期下床活动，深呼吸，有效咳嗽。
　　3.术后镇痛
　　宜尽量采用连续硬膜外镇痛或胸腔内镇痛。

rextao

3# caiqindong

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xuefeng2007

患者受伤多长时间了？有否进行抗凝治疗，双下肢彩超应考虑一下吧。再有就是为手术准备了多少血液制品，那么胖，出血少不了吧。