妊娠期间非产科手术的麻醉

高大麻

看到论坛里有人发的一些病例是关于“妊娠期间非产科手术的麻醉”的话题，特发专贴讨论，这是丁香园的一片综述

要点：适当情况下，局部麻醉应优先于全麻。
使母体维持正常或最佳生理状态。
管理早期应建立上级医生指导下的多学科方法。
如可能，外科手术应推迟到妊娠的中期（4-6月），不能进行择期手术。
避免所有没有必要的药物作用于胎儿。
据估计，在发达国家大约有1%～2%的妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接受麻醉[1]。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系统手术。为对母体和胎儿提供安全的麻醉，必须熟悉妊娠期三阶段的生理和药理变化特征；而这些变化可引起母体和胎儿发生危险。麻醉科医生的任务目标：
1.  使母体维持正常或最佳生理状态。
2.  使子宫-胎盘血流和氧供维持正常或最佳状态。
3.  避免不必要的药物作用于胎儿。
4.  避免刺激子宫肌层（催产效果）。
5.  避免全麻术中知晓。
6.  可能的话使用局部麻醉。
Pre-anaesthetic assessment麻醉前评估
计划分娩时，麻醉前评估应包括与产科医生的密切沟通以及胎儿的超声评估。应请新生儿学专家进行会诊。很多症状和体征常与心脏疾患有关，如呼吸困难、心脏杂音以及周围性水肿在正常妊娠也较为普遍。妊娠期间ECG变化包括电轴左偏、早博、非特异性ST段与T波改变。在行影像学检查时，应尽可能的保护胎儿免受照射。应注意相关的血液检查结果，所有的重大手术均必须进行交叉配血。必要时，复苏应该在常规的高级生命支持（ALS）或早期创伤生命支持（ATLS）后积极进行，同时为避免妊娠仰卧低血压而采取左侧卧位。
术前药常包括抑制误吸药物如雷尼替丁、枸橼酸钠和甲氧氯普胺。应适当得给与镇痛剂以避免母体和胎儿受到应激的不良反应。避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭的危险。但是，低剂量的阿斯匹林，甚或是一直规律服用阿司匹林，在这方面也似乎是安全的。
Drug considerations
在怀孕15到56天的时间，人的胚胎对药物作用最易发生畸形作用[2]。自从1978年以来，用于治疗和麻醉的大多数药物在瑞典注册药物机构的目录（FASS）中进行编码分组。这些分组是作用于胎儿、胎盘和子宫—胎盘血流、以及人工流产可能时的药物选择指导。妊娠期间接受外科手术的大量研究结果表明，先天性畸形并未增加，但流产、成长受限和出生时低体重儿的几率增加。这些研究得出结论，因原发病或外科手术操作导致的问题要高于麻醉所致的问题[3]。虽然这些数据可能并不完全，但研究表明，使用催眠药、阿片镇痛剂或镇静剂并不对胚胎或胎儿发育产生有害作用。当前的一致意见是：地西泮没有致畸作用，单次剂量安全。但是因为与唇裂、腭裂增加的危险有一定相关性，因此，规律使用尤其是在妊娠前三个月使用地西泮应尽可能避免[4]。
虽然作用于胎儿的药物的主要效应常可预测（即与作用于母体相似），但是也应该考虑其副作用，因为这些药物的次要作用可能更重要（如血管活性药影响胎盘血供）。本文相关部分列举了一些特殊情况，然而，如果有疑问时以及母体情况需要治疗时，应听取专业人士的意见。
Anaesthesia and gestation麻醉与妊娠
怀孕期间不应进行任何择期手术，产后六周只能行输卵管结扎术以解决怀孕导致的生理改变。但对于急诊手术则无法考虑妊娠时间而必须进行，主要目的是挽救母体生命。可能的话，手术应推迟到妊娠的4-6个月进行，以减少畸形和流产的发生率，虽然没有证据支持。
Non-viable fetus
当胎儿死亡或处于不能存活状态时，麻醉原则与孕妇的处理相同。如胎儿死亡时间未知或因为子宫创伤或脓血症所致，可发生凝血障碍，此时在麻醉和手术前应予以纠正。
Anaesthesia for conception and in the first trimester
许多女性因体外受精而接受麻醉和静脉注射镇静剂。理想的麻醉不应影响受精或早期胚胎形成，且术后恶心、镇静、疼痛和精神影响应降低到最小程度。大多数手术可在小剂量咪唑安定和阿片剂下进行。流行使用持续异丙酚镇静和病人自控镇静，但使用异丙酚必须由专业的麻醉科医师进行。部分外科医生采用局麻药对阴道壁浸润麻醉，但其优点尚有争论。对于拒绝使用镇静药物的女性在收集卵细胞时可采用脊麻，也可应用全身麻醉。采用腹腔镜的辅助繁殖技术要求使用全麻。应避免使用氧化亚氮，因为动物实验证明它是一种强力的蛋氨酸合酶抑制剂。但是，当前的研究尚无证据表明其在人身上有临床意义。
妊娠6-8周，心脏、血流动力学、呼吸、代谢和药理学指数均发生了变化。随着分钟通气量和氧耗增加、氧储备减少（功能残气量和残气量减少），孕妇更容易出现缺氧。在易损期应持续给氧应保证氧合。孕妇正常的换气过度导致呼气CO2更低（32～34mmHg）；麻醉期间应注意保持。
呼吸道管理（通过面罩、喉罩或气管插管）常有一定的技术难度，因为胸廓前后径增加、乳房增大、喉水肿及体重增加影响颈部的软组织。因为粘膜血管供血增多，因此应避免使用鼻咽通气道。理论上血浆胆碱酯酶显著减少（减少30%），导致司可林、酯类局麻药和其他部分药物作用时间延长。但是，这因为药物分布容量的增加而得到平衡。因此，在产后阶段，当分布容积恢复正常时保持酶活性处于抑制状态很重要。推荐采用神经肌肉药物监测。
妊娠中三个月开始应注意预防发生误吸。虽然机制尚不明确，但怀孕伴随着麻醉剂的需要量减少。在妊娠8～12周，吸入麻醉剂的最小肺泡浓度（MAC）降低30%。全麻用的静脉药物也应该降低剂量。
麻醉和手术前后应通过超声或多普勒技术评估胎儿健康状况。因为低氧血症、困难插管和酸性物质误吸以及胎儿的风险增加，可能的话在全麻和局麻中应首先局部麻醉。
Anaesthesia in the second trimester
妊娠20周后的主要危险是主动脉腔静脉压迫（有时会更早）；在部分孕妇可因此导致妊娠仰卧低血压。这种影响可以在局麻或全麻对机体代偿机制抑制后更明显。其只能通过侧卧位有效的避免，也可通过人工使子宫移动而降低其影响。腔静脉压迫导致硬膜外静脉丛扩张，可增加区域阻滞时药物入血的危险。硬膜外空间的减少，可导致孕妇实施局部阻滞时平面过度扩张。
孕妇常因为促凝因子增多而呈现高凝状态，怀孕期间发生血栓并发症的危险增加五倍，因此预防血栓非常重要[5]。
Anaesthesia for the third trimester妊娠晚期的麻醉
在该阶段，需要实施外科手术前常推荐进行剖腹产。可能的话手术应延迟48小时以便使用甾类激素治疗以促使胎儿肺成熟。最好在局部麻醉下进行剖腹产术，然后在全麻下实施限期外科手术。分娩后的麻醉应以满足特定手术为标准，避免使用吸入麻醉剂或仅使用小剂量（<0.5MAC），复合催产剂以降低子宫乏力和出血的危险。
手术、应激（也许还包括麻醉）可抑制泌乳，至少这种抑制作用是暂时的。大多数药物可进入乳汁，但是只有很少的药物在母乳喂养时属于绝对禁忌（如放射性物质、酒石酸麦角胺、锂、精神药品）。其他对新生儿可能有影响的药物如阿片剂、镇静剂应向母亲进行一定的解释说明。可能需要给与一定的牛奶以保证泌乳期（的营养供应），此时常临时给与配方饮食。
Fetal monitoring胎儿监测
一旦胎儿生存力确定（24～26周），即应监测胎心（FHR）。在肥胖患者或腹部手术中监测FHR可能比较困难。吸入麻醉剂可导致FHR变异性的显著减少，预示的结果之一为胎儿发生低氧血症。围术期需要对FHR进行准确的解释和理解，一旦发生胎儿宫内窘迫，产科医生必须马上到位并进行处理。对子宫的操作或影响应尽量最小化，以避免出现未足月产。Ketamine增加早期妊娠时子宫的张力，应避免使用。有人建议预防性使用抑制宫缩的药物，但这并非毫无危险，也没有这方面的有效性的证据。
Anaesthetic technique
没有研究表明，局麻用于妊娠最终的结果相对于全麻更优越。但是，局麻使胎儿暴露于各种药物的可能降至最低，同时呼吸道管理更加简便，失血量也减少，对母体和胎儿来说总的危险性降低。局麻最大的危险是交感神经阻滞导致的低血压，从而降低子宫血流和胎儿灌注，因此关注母体液体量和血压很关键。在此情况下，麻黄碱为传统的血管加压药选择，因为其具有α-和β-受体激动作用而对子宫血流无影响。最近的研究表明，有效治疗低血压比担心药物的选择更重要。因此，以前认为有禁忌的药物（如苯肾上腺素）现在认为是安全的。
Laparoscopic surgery
不再认为妊娠是腹腔镜手术的禁忌症。瑞典一包含200万分娩的手术研究表明，与开放手术相比，腹腔镜手术更有优点。优点包括胎儿更少暴露于各种有毒制剂、切口小、疼痛少、很少需要镇痛剂、以及恢复和活动迅速等。二氧化碳气腹与低氧血症、高碳酸血症和低血压的增加相关，因为妊娠期间生理和解剖上的变化。

吉祥如意

2# 高大麻 讲的良详细！我们将更进一步学习了！

wangx001

多谢斑竹，学习了很多知识，见识了