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标题: 超声引导下的区域麻醉(综述) [打印本页]

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作者: 华西小卒    时间: 2009-7-1 20:19
标题: 超声引导下的区域麻醉(综述)


　　与单纯全身麻醉（GA）相比，区域麻醉（RA）无论是否复合GA都具有一些优势，包括降低并发症发生率和死亡率，提供良好的术后镇痛，并且性价比良好。另外区域麻醉时严重并发症的发生率很低。尽管有上述优势，RA并没有像GA一样普及并获得同样地位。相对于GA几乎100%的成功率，RA即使由熟练的麻醉医师操作也存在一定的失败率。
导致外周神经阻滞（PNB）失败的一个重要原因在于传统定位技术不精确，并且可能误导操作。传统神经定位技术（例如神经刺激法和异感法）依赖于以体表标志为依据的解剖定位由于人体解剖存在变异，即使经验丰富的临床医师也可能定位失败。
　　本文目的在于更新关于区域麻醉目前正在进行的变革。全世界的麻醉医师能够直接观察到神经、穿刺针和局麻药的扩散，因为超声引导技术将使这些成为可能。
首例超声导引下的神经阻滞可以追溯到1978年。那时，La Grange在经锁骨上入路进行臂丛神经阻滞时，利用多普勒笔尖式探头帮助识别锁骨下动脉。从此以后，超声技术被用来帮助实施包括臂丛阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞等各类神经阻滞操作。如今，已有几项对照性研究比较了超声引导技术与传统技术应用于神经阻滞的效果。

1 超声基础知识
　　声音是一种机械波，产生于传播介质颗粒的纵向移动，而正是通过这种移动声音才得以传播。超声是指高频率的声音。频率是指单位时间内压力波形的数目，它与系统的分辨率相关。分辨率是指能清楚区分两种毗邻结构的能力。分辨率有几种不同类型，但麻醉医师主要关注横向和轴向分辨率。高分辨率能更清楚的显示影像细节。高频率超声（>10MHz）有较高分辨率，可较好地显示外周神经结构。波长是指相邻的两个声波压力波形之间的距离，与穿透性有关。波长数值越大，超声越能穿透深部组织。问题是根据公式c＝波长×频率（其中c＝超声在组织中的速度，等于1 540m/s），波长和频率呈负相关，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）将降低。
　　在超声图像上，所有的生物组织显示为灰度阴影。超声被某一物体反射的越多，其亮度也将会越大，也就是所谓强回声。黑色结构是指低回声，即超声被较少反射。辨别两个物体的能力是根据周围结构的不同声阻抗。换句话说，如果所有的组织完全相同的反射超声，那么所有的组织将显示为相同的灰度阴影，也就不能为临床提供有用的信息。
　　我们发现，如果试图在斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝清楚观察臂丛神经，探头分辨率需要在8MHz以上。对于这三种神经阻滞，最好使用线束探头。我们有两个这样的探头，一个25mm，另一个38mm。大尺寸探头可以更好地了解毗邻结构，例如直径较大的血管，不足之处在于其自身设计使得解剖排列上比较“紧密”的部位例如锁骨上窝的应用受到挑战。若需要进行深部（＞4cm）神经阻滞，如锁骨下臂丛神经、臀下坐骨神经、腘窝神经阻滞，可选用频率在5MHz～10MHz之间的线束探头。这种低频超声可获得更好的穿透性，并能更精确地进行神经定位。最后，彩色多普勒是一项区分不同神经结构伴随血管的重要技术。
　　在麻醉文献中描述的大多数外周神经是在短轴上（横切面）的图像。如果探头在短轴图像上旋转90度，就变成了长轴图像。通常首选短轴图像，因为它能让操作者判断目标神经内、外侧的结构，而长轴图像不行。文献中描述了两种技术来确定超声束和穿刺针走向的关系。平面内途径（in-plane approach）显示的是穿刺针的长轴，能看到整个穿刺针从针尖到针尾的图像。而平面外途径（out-of-plane approach）显示的是穿刺针的短轴图像，该图像显示的是一个小亮点（强回声），代表了穿刺针某个部分的横切面。我们的经验是，显示整个穿刺针的图像对于操作过程中控制针尖走行、避免损伤与神经伴行的结构以及改变穿刺针部位等十分关键。平面外途径的最大缺点在于，常用的22G穿刺针其短轴图像很难显示，更重要的是，操作者不能确认所显示的图像是针尖还是针体。下图中，左侧图片显示的是平面外途径，箭头指示的是穿刺针。请注意，在这里，穿刺针的图像很难识别。

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