医师读书会第六期病例【精华】神经阻滞时的神经损伤

meiwuliliang

大家在基层做臂丛阻滞时要想有最佳的阻滞效果一般都要求尽量找到异感再推药，而所谓的异感就是穿刺针刺到神经，但若在神经或神经束内直接注入局麻药，由于浓度过高或与神经接触的时间过长，则可引起其功能和结构的改变，尤其是在如原有神经系统疾病、脊髓外伤或炎症等，神经细胞对麻药比较敏感，易诱发或加重神经并发症。
不知道大家又是如何理解和解决这一矛盾的？置之不理？！感觉就象是给自己埋下了颗定时炸弹。

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-2-15 23:18 编辑 ]

死性不改

恩，俺也有这个感觉：
为什么在行神经阻滞的时候就尽量寻找异感，增加阻滞的效果；
然而，在行腰麻、硬膜外是却是尽量避免有异感的发生呢？？？

yn_lee5460

减少损伤但要保证麻醉效果，最好的方法就是依赖神经刺激仪，或者最近比较流行研究的B超定位下神经阻滞。
这确实是矛盾，要么就全麻好了。
外周神经阻滞时找异感后注药，确实存在发生神经并发症的可能性。但是这相对于椎管内阻滞时的神经并发症要局限而且容易恢复，椎管内阻滞只要针尖位置确定了麻醉效果往往可以保证，所以不需要寻找异感。
本人拙见，仅供参考

无情小麻仙

外周神经阻滞的神经损伤的确存在，但并非象大家想象的那么可怕。平时临床上的异感并不都是针尖扎到神经引起的，金属针尖在接近神经时就会有“胀”的感觉，越靠近神经异感越明显，烧灼感，过电的感觉都会有，异感太过强烈的确很危险。这就需要我们熟悉解剖，减少穿刺的次数，操作时慢一些，尽量不要一针直接到位。。。。
如果反复引不出异感，可以在病人感到最胀的时候推药，药物的浓度适当高一些，依靠药物的渗透作用来麻醉。可能等的时间稍微长一些，但效果时可以得到保证。
楼上所说的注药到神经包膜内，我觉得可能性极小。7号针尖的斜面至少有2毫米，除非整个针尖都进了神经包膜，否则注药的时候药物是会向压力低的包膜外流动，很少会进包膜内。而如果整个针尖都进包膜，只有两个可能，一是直接扎到神经，那就是硬伤了。二是穿刺角度非常小，几乎与神经平行，这在临床上也是极少见的。无论如何，当注药感觉阻力很大时，都应该重新考虑。因此，神经损伤并非不可避免。

无情小麻仙

为什么椎管内麻醉不应有异感？
连硬外是置管到硬膜外间隙，药物从椎间孔出，麻醉相应的神经根。理论上穿刺针和导管都不应接近神经，因此不应有异感。
而临床上偶尔出现的异感又做何解释呢。硬膜外间隙虽然小，但并非空无一物，填充有硬膜外脂肪，静脉丛，还有不少脊神经膜支。可惜我没找到合适的图片，不然大家一望即知，异感很多都是因为置管碰到了这些细小的神经。当然也有可能是碰到神经根。
脊神经膜支和静脉丛都是正中少，两侧多，因此穿刺置管时尽量在中线，有助于减少这种异感。出现异感可能导管偏于一侧，当然效果会差一些。也增加病人的不适。
而腰麻就可能是针尖碰到了飘浮的马尾，只能说运气不好。应该和麻醉效果关系不大，但可能有术后的神经损伤。
还有一种异感应该不在我们的讨论之内，就是脊髓损伤。我也只是听说过，科室以前一个风格粗暴的老师，做胃手术，一针下去，病人一声大叫。。。。真可怕。

无情小麻仙

我做连硬外时，习惯标记穿刺间隙的上下两到三个椎体，很简单，就是用指甲划几个印子，方便我保持针位和置管保持正中。刚开始，我用点利多湿润一下导管，希望避免置管出血，发现作用不大，这个导管一点也不亲水。后来我在置管困难时从导管里推一点药，效果好像好一些。现在我直接从穿刺针里推2毫升局麻药，保留几秒再置管，很顺利。并不会增加麻醉风险，相反可以减少置管出血，病人不适的也少。
有个小窍门，如果直接穿刺针推药，阻力很小，取下注射器后，仅仅滴几滴出来，说明针位正中，硬膜外间隙通畅，效果一定好。相反，推药有阻力，药反流得多，针可能有点偏，效果可能不太好。

死性不改

穿刺时保持穿刺针的位置垂直于背部，斑竹说的办法也可避免你在穿刺中方向偏向；

通过硬膜针推药或者盐水，可以把硬膜外腔扩张，有利于置管而且减少方向偏移。

wym17cn2004

直接把麻药打到神经干上后确实会延长麻醉时间，不过引起的损伤应该是可逆的，实际工作中没有发现长期的神经功能损害！

meiwuliliang

大家在这里讨论的神经阻滞之限于臂丛神经，务扯到椎管麻醉上。
据我了解许多单位的臂丛神经阻滞时会在配制的局麻药中加入肾上腺素，以延长麻醉时间，但往往大家的肾上腺素的1：20万的添加剂量都控制不佳，加入的肾上腺素剂量偏大，如果这时要在一些循环不佳的病人使用时，不是就会间接加大神经缺血的风险吗？！

wym17cn2004

原帖由 meiwuliliang 于 2008-8-9 17:30 发表

                               
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大家在这里讨论的神经阻滞之限于臂丛神经，务扯到椎管麻醉上。
据我了解许多单位的臂丛神经阻滞时会在配制的局麻药中加入肾上腺素，以延长麻醉时间，但往往大家的肾上腺素的1：20万的添加剂量都控制不佳，加入的肾上 ...

所以我们这里已经不加肾上腺素了！

wyx267

要纠正大家一个观点,不是说找不到异感就一定效果不佳,也不是说找到了异感就一定效果很好,我的认识是这样的,提高阻滞的成功率关键是要看麻醉大夫对神经阻滞理解到了什么样的程度,如果只是单纯的记住了体表的定位方法,而对具体的神经走行不了解的话,那只能说是个麻醉匠,高手应该能根据病人的高矮胖瘦,脖子的长短粗细，手术部位来分析出哪里该是最佳的进针点,针进多深,向什么方向进,从容的实施麻醉阻滞，而不把找异感作为阻滞成功的标志.以最终的效果为标志.

对上肢的神经支配区域是每个麻醉医师都该熟记于心的,人家做手就要把支配手的C7-C8作为关键点来阻滞，而不是让胳膊阻滞的很好，相反手缺差点，技术更高的麻醉医师能都结合病人是做桡侧为住的手支配区还是尺侧支配的区域区分开来进行阻滞。

为了预防药物中毒，还是把肾上腺素加上的好。

[ 本帖最后由 wyx267 于 2008-8-17 14:51 编辑 ]

wym17cn2004

“为了预防药物中毒，还是把肾上腺素加上的好。”我的看法是：神经阻滞药物中毒的主要原因是药物注入了血管内或者药物过量。与用不用肾上腺素的关系似乎不大。

[ 本帖最后由 wym17cn 于 2008-8-17 18:06 编辑 ]

醉最麻

对于神经受伤的因素有几个，不单纯的就是引起异感的针尖刺伤，还包括药物的浓度和种类，不同的药物浓度对神经的损伤不同，笼统来说就是和药物的浓度成正比！不同药物的种类毒性也有差别！

举例来说：为什么会有护士在臀部注射的时候可能导致肢体瘫痪？我们也经常在神经阻滞的时候出现异常感觉，但是很少出现神经损伤！主要一个原因就是考虑抗生素等药物对神经的毒性远远大于我们的局麻药品！
还有现在有神经刺激仪，B超啊都是不错的辅助手段，值得我们向前看起！

meiwuliliang

中国人从来就是最会节减的，总是想花最少的物力办最大、最好的事，此种情况在基层的医疗单位最是能体现出，难道不是吗？！:L
神经刺激仪，别妄想了。:'(

ycdy1

兄弟，别失去信心，麻醉学科的地位经过前辈们的不断努力已经有很大的变化，但革命尚末成功，同志仍需努力，我想信不久的将来，神经刺激仪在基层的医疗单位一定能够推广的。就象目前的手机和电脑一样普及。