患者安全│对神经肌肉阻滞的监测：如果你是患者，你的期待是什么？

静默 · 发表于 2016-3-30 18:50:54

本帖最后由静默于 2016-3-30 18:55 编辑

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2016-3-30 18:43 上传

对神经肌肉阻滞的监测：如果你是患者，你的期待是什么？

麻醉患者安全基金会（APSF)NEWSLATTER Feb 2016

作者：Robert K.Stoelting（APSF主席）

编者按：本主题包括一系列关于非去极化神经肌肉阻滞药物如何安全使用的文章，所有麻醉专业人士都应该了解对神经肌肉阻滞进行合适的监测与拮抗的重要意义。防治神经肌肉阻滞残留是美国麻醉患者安全基金会（APSF）目前的一项重点项目。相信这篇文章将会增强我们对该问题的认识、提供给我们更多重要的学习信息，并一定会进一步提高麻醉患者的安全。

▍“麻醉患者安全基金会（APSF）”认为患者在术后阶段的神经肌肉阻滞残留存在安全隐患。这一隐患虽可以部分通过更好地持续应用定性的标准TOF（四个成串刺激）神经刺激检测仪来发现，但最终还是要通过定量监测（客观TOF）结合传统的主观观察来完全地消除（1-2）。APSF和其他一些麻醉专业人士认为：每位接受非去极化神经肌肉阻滞药物（NMBDs）的患者，在术中阶段以及在拔除气管导管前对神经肌肉阻滞的药物拮抗和神经肌肉功能恢复是否足够的评估阶段都应该使用外周神经刺激仪对神经肌肉阻滞的强度至少进行定性地监测，当然如果能进行定量监测那将更为理想（1-10）。

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2016-3-30 18:42 上传

▍一篇文献综述支持以下结论：术后即刻阶段存在的神经肌肉阻滞残留要比我们认识到的更为普遍，而患者的这种肌松状态会导致不良事件的发生（表1）（3-9）。根据定量TOF的监测，有多达40% 的患者到达术后恢复室（PACU）确实存在神经肌肉阻滞的残留（4.9）。
表1：术后即刻阶段神经肌肉阻滞残留潜在的不良作用需要再次进行气管插管氧合和通气不足（也许错误地归罪于阿片类药物）肺功能下降（降低最大肺活量和呼气峰流速率）增加误吸和肺炎发生的风险咽喉部功能障碍使患者从PACU转出延迟。

▍除了有这篇综述的证据，还有一项对麻醉专业人士的调查显示，有90%的受访者赞同“在接受非去极化NMBDs患者被转运到PACU之前，应该常规应用定量TOF监测”。尽管这样，对药物所致神经肌肉阻滞及药理学拮抗的充分性进行定量测定还没有被麻醉专业人士广泛应用（图1）（1）。使用外周神经刺激仪常规进行定性或定量监测存在困难，是因为麻醉人员的日常经验不能预测发生在他们已把患者转交给其他医护人员后的问题（4），监测技术既要易于使用又要值得信赖，因此定量监测的普遍应用受到了其有限实用性的进一步阻碍。很多麻醉人员继续依赖于临床体征（如抬头、握手、吸气负压、潮气量）来进行判断，而这些体征又恰恰是肌松状态不敏感的指标且只能应用于清醒患者。同样，依靠视觉/触觉评估TOF（对于探测衰减敏感度低）对非去极化NMBD进行药物拮抗的效果评估是不敏感且不值得信赖的监测技术。尽管双重爆发刺激（DBS）和具有100Hz衰减的强直刺激要比单次颤搐/TOF/临床体征明显改善了探测神经肌肉阻滞残留的能力，但是这些评估神经肌肉阻滞的方式还是要差于加速度监测仪这样可以进行定量的监测方法（10）。

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2016-3-30 18:42 上传

图1：Stoelting RK及APSF调查结果：术后阶段药物引起肌松影响患者安全的问题。

APSF Newsletter Winter 2013-14:28:69-71.

http://www.apsf.org/newsletters/pdf/winter2014.pdf

▍有建议要将“使用外周神经刺激仪常规对神经肌肉阻滞进行定性/定量监测”作为“麻醉基础监测标准”的一部分，但这一建议还没有被任何一个北美麻醉专业协会所认可发布（包括美国麻醉医师协会、美国麻醉护士协会、美国麻醉助理学会、加拿大麻醉医师协会）。迄今为止，这些麻醉专业协会对“神经肌肉阻滞监测” 或保持缄默，或局限于下列的声明：（1）监测神经肌肉反应（未特殊提及定量监测）；（2）当患者接受神经肌肉阻滞剂时，应该备有外周神经刺激仪。

▍相比之下，由大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会（AAGBI）发布的“有关麻醉及复苏过程中监测标准的建议（2015）”则要求：无论何时给予神经肌肉阻滞药都必须使用外周神经刺激仪进行监测（9）。这些建议还将“外周神经刺激仪”与“脉搏血氧仪”、“二氧化碳监测仪”（9）一起列入“麻醉监测的最低标准”中（使用神经肌肉阻滞药物的情况下）。AAGBI的这个要求反映出麻醉专业人士对于“NMBDs在术后呼吸相关不良事件中的作用”的认识在不断提高。

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hushenggen · 发表于 2016-4-1 20:06:33

我们没有这个

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