全麻诱导期苯磺顺阿曲库胺过敏性休克一例

抽烟的葡萄

病例报道：全麻诱导期苯磺顺阿曲库铵致过敏性休克一例
原创 2016-05-20 北京天坛医院麻醉科


随着我国麻醉数量逐年增加，且全麻药物应用前未行皮肤试验，近年围术期过敏反应报道屡见不鲜。一垂体肿瘤患者，短期内于我院行两次全麻，前后临床表现之差异，结合实验室检查，能够明确为苯磺顺阿曲库铵所致。
病例资料：
男性患者，49岁，74kg。
诊断：垂体腺瘤。
拟施：经蝶窦显微外科垂体瘤切除术。
既往否认其他慢性疾病史。鞍区占位术后4年。血常规、血生化、出凝血、肝功、肾功能检查未见异常，心电图、胸片正常。ASA Ⅱ级。青霉素、头孢过敏。
入手术室情况尚可，神志清楚。开通静脉通道给予平衡液，常规监测无创血压、血氧、心电图。BP 130/85mmHg，HR 78bpm，SpO2 98%，心电图正常。麻醉诱导:舒芬太尼20ug+异丙酚140mg+顺势阿曲库铵16mg。约2分钟后，心率增快至140-150bpm，血压随之降至90/60mmHg，最低达40/20mmHg，患者全身潮红，考虑过敏性休克。紧急气管插管，气道压30~40cmH2O。静注甲强龙80mg、肾上腺素2mg（20min内分次给予），气道压降至20cmH2O，血管活性药物维持血压。待生命体征稳定，自主呼吸回，患者苏醒，清醒后拔管。拔管后患者诉呼吸困难，予激素和吸氧对症处理后渐缓，生命体征平稳后安返病房。
      患者出院后赴北京协和医院针对各种静脉麻药行过敏原检测，结果显示：皮肤试验—顺势阿曲库铵（+），嗜碱粒细胞活化实验（CAST）—顺势阿曲库铵（+）。
再次入我院。2015-9-6麻醉诱导：舒芬+异丙酚+罗库溴铵，麻醉维持：瑞芬+异丙酚，顺利完成垂体瘤切除术。
讨论：
    欧洲过敏与免疫学会（european academy ofallergy and immunology，EAACI）将过敏反应（anaphylaxis）定义为：严重的、威胁生命的、全身性或系统性的速发变态反应，主要通过IgE抗体介导发生。
围术期过敏反应属于Ⅰ型变态反应，变应原进入机体后，被摄取并处理，供T细胞识别，诱导B细胞表达高水平的IgE，后者与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE高亲和力受体结合，使机体处于致敏状态。当机体再次接触相同变应原时与这些细胞表面结合的IgE联结，发生肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，快速释放组胺、缓激肽、前列腺素、等活性介子和嗜酸粒细胞趋化因子，进而产生一系列相应的临床症状。
该患者五年前于当地医院全麻下行垂体瘤手术。在我院发生过敏性休克后，家属返回当地查阅当年病历发现，当时使用的肌松药为顺势阿曲库铵，并未发生过敏反应。该病程与过敏反应的发生机制相吻合。

围术期过敏反应的诊断[1]
（一）判断过敏反应
1.既往病史
2.临床表现：目前国际指南认为以下两种即可诊断
（1）皮肤黏膜：①皮肤潮红；②各种皮疹；③皮下血管神经性水肿；④全身皮肤黏膜水肿。
（2）呼吸系统：①唾液及痰液分泌增多；②喉痉挛；支气管痉挛；④肺内出现哮鸣音及湿罗音。
（3）心血管系统：①低血压；②心动过速；③严重心律失常；④循环衰竭。

围术期过敏反应的临床症状分级
分级
临床症状
Ⅰ级
仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹
Ⅱ级

除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和腹痛及腹泻等胃肠道症状
Ⅲ级

出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛及胃肠功能紊乱
Ⅳ级
心脏停搏

3.血清类胰蛋白酶：一种肥大细胞蛋白酶

（二）判断变应原
1.皮肤试验：皮肤点刺实验、皮内试验
2.放射性变应原吸附试验（RAST）
3.嗜碱粒细胞活化实验（CAST）

围术期过敏反应的治疗：
Emergency management ofanaphylaxis in adults（Up TO Date 2015-9）
Consider administration of:
Albuterol(salbutamol): For  bronchospasm resistant, 2.5-5mg in 3ml salin via nebulizer.
H1 antihistamine: diphenhydramine 25 to 50 mg  IV(for relief of urticaria and itching only)
H2 antihistamine: ranitidine 50 mg IV
Glucocorticoids: methylprednisolone 125mg IV  
Monitoring

Treat of refractory symptoms:
Epinephrine infusion: 2 -10 mcg/min by infusion pump
Vasopressors:   in addition to  epinephrine
Glucagon: 1-5mg IV over 5mins (given
(-) may not respond  to                  epinephrine),followed 5-15mcg/min.
[1]方向明等.《分子麻醉学》.2012

学生贩子

嗯，过敏休克很危险。一定要考虑到。

晓萧

学习了，临床麻醉中过敏反应值得重视

小笼包123

谢谢分享，学习经验，希望以后多多分享哈哈

maixiumusi

我们之前碰到过一例中耳炎的手术，诱导时用的阿曲库铵，也出现了过敏性休克反应，不过主要表现在循环方面的影响，气道没有出现明显的反应。抢救回来之后继续做了手术，预后良好，告知家属以后要是要做麻醉的话要注意肌松药物使用。

zyofxhx

我们科去年一年有3例对顺阿曲库胺过敏的，其中一例心跳骤停，经两个多小时的心脏按压和抢救，患者复苏成功，无并发症和后遗症，顺阿的组胺释放与其浓度和注药速度有关，谨慎为好！常规备好抢救药品！