浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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第148讲 围术期病人瞳孔变化及意义[color=var(--weui-FG-2)]浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第148讲 围术期病人瞳孔变化及意义 主讲人：郭曲练。郭曲练，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。中南大学湘雅麻醉学系主任、湘雅医院麻醉与重症医学教研室主任、湘雅医院麻醉手术部主任、湖南省麻醉与围术期医学临床研究中心主任、麻醉科主任。临床麻醉工作中你有没有遇到过患者瞳孔莫名的缩小、扩大、或者双侧瞳孔不等大的情况？遇到此类情况你有没有感到过莫名的恐慌？眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器，麻醉手术期间的瞳孔变化和我们的麻醉用药、麻醉方法以及疾病本身又有怎样的联系，我们该如何正确的认识围术期瞳孔的各种变化呢？麻醉医师往往是围术期瞳孔变化的第一发现者，我们又该如何及时的发现和处理围术期遇到的各种瞳孔变化，保障患者的安全呢？

眼球的基本结构

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第149讲 硬脊膜穿破后头痛（PDPH）危险因素及防治[color=var(--weui-FG-2)]

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第149讲 硬脊膜穿破后头痛（PDPH）危险因素及防治 主讲人：曾媛。曾媛,博士; 硕士研究生导师。北京大学第一医院麻醉科 副主任医师；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会委员；中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会委员。硬脊膜穿破是硬膜外阻滞最常见的并发症，除了引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是硬脊膜穿破后头痛（post-dural punctureheadache, PDPH）。其临床表现为枕部头痛，直立位加剧，平卧位缓解，严重者可出现全头痛并伴有耳鸣、颈项强直、复视和眩晕等。多数PDPH患者经卧床休息、液体治疗短时间内可获得缓解，极少数患者症状顽固需要进行硬膜外填充等相关治疗。

硬脑膜穿刺后头痛

腰麻，因穿刺针不同，发生率1.5%-11.2%；有的文献5.4%-26%

硬膜外麻醉意外穿破硬脑膜1.5%；头痛发生率76—85%

产科患者由于具有性别、年龄、麻醉方式等高危因素,PDPH高发。

PDPH的临床特点

有硬脑膜穿破史：腰穿、腰麻、意外穿破硬脑膜

最基本的特征：与体位相关的头痛;

疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射;疼痛很少发生在颞部和头顶部位；

疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管搏动性头痛为主;

PDPH鉴别诊断

1.非特异性头痛

2.偏头痛

3.咖啡因戒断性头痛

4.脑膜炎

5.窦性头痛

6.孕期高血压（先兆子痫

7.药物（可卡因，安非他命)

8.颅腔积气相关头痛

9.静脉窦血栓

10.硬膜下血肿

11.蛛网膜下腔出血   

12.脑瘤

13.哺乳期头痛

14.卒中（出血性或缺血性

15.脑后部白质病变综合征

PDPH的诊断标准

(A)坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛续解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐

(B)有腰穿操作经历；

(C)头痛于穿刺后5天以内出现;

(D)头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗（通常是血补丁疗法）后48小时内缓解

PDPH病生理

1.PDPH由脑脊液持续漏出而导致脑脊液容量不足引起;

2.当脑脊液丢失量接近脑脊液总量（约150ml）的10%时出现体位性头痛;

3. 脑组织下沉，疼痛敏感组织向下牵拉;

4. Monro-Kellie 定律;

5.P物质超敏;

PDPH临床诊断性手法和试验

1.持续按压患者腹部

2.头低仰卧位

3.腰穿:高颅压禁用

4.MRI   

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第150讲 产科面临的心血管问题—麻醉医生的角色[color=var(--weui-FG-2)]浙医健杭州医院

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第150讲 产科面临的心血管问题—麻醉医生的角色 主讲人：赵丽云。赵丽云，教授。首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心副主任兼普麻科主任，中国协和医科大学麻醉学博士，主任医师，硕士生导师学术兼职。

在临床上妊娠合并心脏病是妇产科较为严重的并发症，对产妇和胎儿的生命安全有重大的威胁，是当前妇产科造成产妇死亡的主要因素之一。处理妊娠合并心脏病的产妇对于麻醉医师来说是一个巨大的挑战，这要求麻醉医师掌握妊娠合并心脏病患者的发病情况、病理生理变化、麻醉选择及处理，提出应对的麻醉策略及麻醉用药指导，以降低
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麻醉对孕产妇的影响，提高麻醉安全。孕产妇死亡原因分析

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第151讲 胸科手术困难气道管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第151讲 胸科手术困难气道管理 主讲人：张欢。张欢，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，北京清华长庚医院麻醉科主任。现为：中华医学会麻醉学分会器官移植学组，委员；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会，委员；北京医学会麻醉学分会，常委；北京医师协会麻醉专科医师分会，常务理事。想必大家都非常了解，困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关。临床上发生的严重麻醉相关并发症大部分都是由气道管理不当导致的。困难气道管理技术的推广实践能够减少气道相关并发症的发生，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。尽管几乎每年都有气道管理指南的更新和各种培训班的技术推广，但当我们在临床麻醉中遇到困难气道时，仍旧不免紧张。假如我们在做胸科手术时不幸与困难气道狭路相逢，那么就像“盲人骑瞎马，夜半临深池”，稍有不慎则可能坠入万劫不复的深渊，可想而知这是一件多么可怕的事！胸科手术麻醉特点术前心肺功能的评估；手术部位涉及心、肺、胸内大血管、食道、纵隔，对循环影响；侧卧位，单肺通气，胸腔内操作，低氧血症，对呼吸影响；绝大多数手术需要在单肺通气条件下完成，肺隔离技术是关键。胸科手术中困难气道单腔气管插管过程中，困难气道的发生率为1~5%，双腔气管插管困难发生率大大增加困难气道+单肺通气，如何完成？特殊人群（小儿/婴
儿）、特殊疾病（气道）肺隔离技术的应用

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第152讲全麻苏醒期经口气管导管拔管的安全护理[color=var(--weui-FG-2)]浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第152讲全麻苏醒期经口气管导管拔管的安全护理 主讲人：韩文军。韩文军,博士，副主任护师，海军军医大学附属长海医院护理部兼麻醉学部总护士长，海军军医大学护理系兼职副教授。曾赴美国Stanford医学中心、加拿大McGill护理学院研修学习。主要从事重症监护、麻醉护理与疼痛护理管理工作。全身麻醉苏醒期指患者由麻醉状态逐步转为清醒的过程。随着麻醉深度的减浅，患者自主呼吸、感觉和运动功能的逐步恢复，伴随疼痛、尿管刺激、气管导管刺激、麻醉药物的不良反应等，患者常常出现不同程度的烦躁，表现为要坐起来、身体不停的扭动、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管或口咽通气道、不断敲床、不停扭动头部、用牙咬气管套囊、用力吐气管导管和牙垫等，如何合理处理好让患者安全渡过麻醉苏醒期？一．麻醉的定义麻醉（anesthesia）：是指用药物或其他方法使患者完全或部分失去感觉，达到手术时无痛目的理想的麻醉要求：安全、无痛、精神安定与适当的肌肉松弛麻醉的意义不但是帮助手术顺利进行，更重要的是保证围手术期患者安全并将并发症降至最少麻醉的分类

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第153讲 实现围术期零并发症才是ERAS的核心

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第153讲 实现围术期零并发症才是ERAS的核心 主讲人：屠伟峰。屠伟峰,教授。广州军区广州总医院麻醉科和全军临床麻醉中心主任、主任医师、博士生导师、博士后指导老师。广东省医院协会麻醉科管理专业委员会主任委员，广东省医学会麻醉学分会副主任委员、疼痛学分会常委等。

随着医学科学技术的发展，许多外科手术禁区不断被打破，手术患者的年龄也走向两极，手术患者的并存症如糖尿病、高血压、冠心病等愈来愈多、病情愈来愈复杂，因此，围手术期的管理和安全问题成了医务工作者面临的重要课题，尤其是对被称为“病人生命守护神”的麻醉科医生更是一种挑战。每例手术的成功，不仅仅是外科医生的功绩，还凝聚了每位麻醉科医务工作者的全部智慧和承担的风险。围手术期并发症处理是否得当不仅关系到手术的成败，还牵涉到病人的生命安全和生活质量。

一．何为术后加速康复--ERAS?

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第154讲脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识[color=var(--weui-麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第154讲 脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识 主讲人：王云,教授。 王云，男，首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科副主任，主任医师。中华医学会麻醉学分会青年委员会委员和区域麻醉学组委员兼秘书，中国医师协会麻醉医师分会青年委员会委员。超声引导的脊柱相关的阻滞技术如胸椎旁阻滞、腰大肌间隙阻滞、腰椎旁神经根阻滞已在临床广泛使用。近年来，随着脊柱超声技术的快速发展，一些新的令人惊奇的阻滞技术如腰方肌阻滞、竖脊肌阻滞、椎板后阻滞、骶前-腰大肌后间隙阻滞（“一针两丛”）陆续被发现并应用于临床，也使我们麻醉医师认识到我们对脊柱及其周边结构的认识并不充分。脊柱超声需要辨别的重要结构1、骨：超声波不能穿过骨质，因此超声图像上骨质呈现高亮影且后方无回声。2、韧带：超声图像上也是高亮影，但是不能完全阻挡超声波的传递。3、硬脊膜：硬脊膜在超声图像上显示为高回声影。脊髓和脑脊液不能很好的反射超声波，在超声图像上表现为无回声。4、软组织和肌肉：脊柱周围软组织和肌肉可在超声图像上显影。

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第155讲视频喉镜在气道管理中的作用[color=var(--weui-FG-2)]
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第155讲 视频喉镜在气道管理中的作用 主讲人：薛富善 。薛富善， 教授、博士研究生导师，国家万人计划领军人才，国务院政府特殊津贴专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，北京协和医学院教学名师，中华麻醉学会杰出研究奖获得者。视频喉镜的应用使临床气道管理方法发生了明显变化,并被视为气管插管技术的革命性进步.目前视频喉镜在手术室内外气道管理中的应用已获得普及,并已被作为困难气道处理的主要工具以及直接喉镜气管插管困难或失败后的救援工具.与直接喉镜比较,困难气道患者使用视频喉镜可改善喉显露视野,并可提高气管插管成功率;再者,视频喉镜亦可通过促进气管插管学习、教学及提高气管插管成功率,从而潜在提高患者的安全性.虽然视频喉镜能够提供良好的喉显露,但是气管导管的插入和推送偶尔可发生失败,并可出现与视频喉镜应用相关的气道损伤。传统的气道管理方式面罩通气最少需要两只手完成困难时需要两个人甚至三个人共同完成:面罩密闭困难气体进入胃肠道潜在梗阻在一些情况下无法实施

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第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略[color=var(--weui-FG-2)]浙

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略 主讲人：胡明品。胡明品,主任医师，副教授，现任温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院麻醉与围术期医学科副主任，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员、世界疼痛医师协会中国分娩镇痛专业委员会委员。

儿童是社会的未来，而母亲则是这个未来的保护伞。世界卫生组织2015年发布的报告显示，发展中国家的孕产妇死亡率是239/10万，而发达国家则为12/10万。主要死亡原因是高危妊娠，包括产科出血、妊娠高血压及脓毒症等。在推进健康中国建设的大形势下，从生育形势看，全面两孩政策实施后，累积生育需求集中释放，高龄高危产妇比例增加；从服务供给情况看，优质服务资源总量不足，基层服务能力不强。

高危妊娠的定义是妊娠期的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者。高危妊娠产科麻醉是一项具有挑战性的工作，要求麻醉医师熟悉相关病理生理知识，以及与麻醉风险关系密切的妊娠并发症和并存症的影响。

一．背景

二孩政策开放

高龄产妇增加

瘢痕子宫妊娠增加

随之而来的：内科合并症、胎盘植入、胎盘早剥、子痫前期或子痫、产后大出血等显著上升

…

西方国家的产妇死亡率-2013

法国数据：1998-2007

产妇风险越来越高：年龄增高，肥胖增多，剖宫产增加

产妇死亡率稳定在8：100,000活婴（低于美国）

产后出血仍是主要死因（18%）

约有一半的死亡认为是可以避免的

美国产妇死亡数据1935-2007

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第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治[color=var(--weui-FG-2)]浙医健杭州医院

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治 主讲人：思永玉。思永玉,教授。主任医师，麻醉学硕士研究生导师。云南省昆明医科大学第二附属医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学分会全国委员，云南省医学会麻醉学分会副主任委员。

   普通患者椎管内麻醉低血压的处理对于麻醉医生并不复杂，但是当我们遭遇老年人或者某些循环功能代偿处于临界状态的患者，对于椎管内麻醉低血压的机制如果理解不够透彻，常会导致处置方法不够准确果断，而对于某些特殊病人，治疗时间窗口非常短暂，迟疑带来的会是危机。

   因此，彻底透彻地理清椎管内麻醉时导致低血压的作用机制，对于临床安全非常重要；同时，椎管内麻醉低血压处理相关的各种血管活性药物，作用机制有交叉有差异，很多年轻麻醉医生也常易混淆和模糊，理清这些概念和机制，对于临床工作会有很大助益。

CASE

70岁，拟人工髋关节置换术

L 3-4 腰硬联合麻醉，感觉阻滞平面 T6-S5

HR 70bpm,BP 70/35mmHg

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