浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第71期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十一期麻醉医生如何阅读胸部CT片、X线片，由中山大学附属第一医院麻醉科冯霞教授主讲，就胸部CT、X线片的影像检查技术、解剖、疾病诊断、病例、异常气道等进行讲解。

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麻醉大讲堂开讲啦（第72期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十二期认识低氧血症，由中华医学会麻醉学分会全国小儿麻醉学组委员、昆明市儿童医院麻醉科主任李超教授主讲，就低氧血症的概念、生理、病理、处理等进行讲解。

麻醉科医生不仅仅限制在麻醉临床工作，已经成为多学科的功能单位，提出围手术期医学的概念，在临床工作中发挥重要作用。要理解麻醉和手术中出现的呼吸功能紊乱及血气变化机制，必须首先充分了解正常的呼吸生理以及氧分压、氧容量、氧含量、氧饱和度等重要概念。氧分压为物理溶解于血液中的氧产生的张力，PaO2受吸入气体的pO2、外呼吸功能的影响，PvO2组织摄氧和用氧的能力的影响。氧容量是在pO2 150mmHg、pCO2 40mmHg、38℃条件下，100ml血液中的Hb的最大携氧量，受Hb的质（Hb结合氧的能力）和量（Hb的数量）的影响，表示血氧容量大小反映血液携氧能力。氧含量是100ml血液的实际携氧量，受pO2、CO2max影响。动静脉血氧含量差（A-VdO2）反应组织的摄氧能力，约为5.0ml/dl。氧饱和度（SO2）为Hb与氧结合的百分数，1g Hb实际结合的氧量与最大结合氧能力之间的百分数比值。正常SaO2为95%~98%，SvO2为75%，受PaO2的影响。

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麻醉大讲堂开讲啦（第73期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十三期重视心脏舒张功能的评估，由南京医科大学附属南京医院麻醉科副主任医师葛亚力副教授主讲，就心脏舒张功能的概念、评价、评估、病例诊断、超声、心衰指南等进行讲解。

需要手术麻醉患者，对其要进行术前访视评估，那么心脏功能的评估是极其重要的部分，而心脏舒张功能的评估确是临床工作中容易忽视的内容，那么心脏舒张功能的评估要注意几点：为什么要评估舒张功能（why）？什么是心脏的舒张功能（what）?怎么去评价心脏舒张功能（how）？

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麻醉大讲堂开讲啦（第74期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十四期如何做好先心病麻醉，由清华大学第一附属医院麻醉科主任、医院副院长葛亚力主任医师主讲，就先心病的解剖特点、生理功能、评估警示、病理生理、麻醉管理、手术方式等进行讲解。

先心病发病率亚洲、东欧发病率最高，非洲最低。我国小儿先心病发病率为7~8%，ASD、VSD、PDA占75~80%，每年新增先心病20万，ASD、VSD、PDA死亡约占20%，发杂先心病发病率前三位的为，法洛四联症（占10%）、大动脉转位（占8%）、肺动脉闭锁（5~8%）；清华附一医院大心脏中心先心病呈现低龄化、复杂化、危重化的特点。全国700余家医院开展CHD手术，约10万例/年，80%简单畸形，死亡率2~3%；复杂畸形以右心畸形为主，死亡率10%左右，TOF为主，VSD多合并PH，TGA矫治逐渐增多，PAA、TA、SV、Ebstein、DORV、TECD不理想，宫内诊断技术提升，计划生育致复杂畸形是否减少，无可考据。医院为小儿先心病宫内转诊开辟绿色通道。

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麻醉大讲堂开讲啦（第75期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十五期手术室应急手册的应用，由美国中佛罗里达大学医学院麻醉学系副教授、阿诺德帕尔默医疗中心麻醉研究部主任黄建宏医生主讲，就手术室应急手册的使用清单、麻醉医生评价、下载应用、优点缺点、模拟培训、危机管理等进行讲解。

现代社会发展的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多，清单应用可以提高病人安全，现代医学已经步入使用清单的时代！现在是循证医学时代，需要知道提高病人安全性的循证证据在哪里？！使用清单的证据！对世界范围的多中心随机研究中显示使用清单可以病人的死亡率由1.5%降至0.8%，而住院并发症由11.0%降至7.0%（N Engl J Med 2009）。手术室危机处理清单在手术室模拟使用过程中显示错过实施关键步骤减少近75%（N Engl J Med 2013），使用手术室危机处理清单，工作更加安全有效。使用应急手册的时代已经到来，APSF Newsletter 宣传、支持、推广应急手册的使用（2016，Feb），目前80%医院手术室都有手术室应急手册。

为什么需要手术室应急手册呢？中国麻醉医生对其作出了重要评价！手术室应急手册特别适用于如今专科化医院，很多专科医院的专科工作做得越来越细，但一旦面临这种全身性管理相对集中的问题时，就显得忙中易乱了，尤其一些基层医院更是缺乏专业培训，知识体系不系统全面；即使是一说便知的事实，遇上危急状态就容易出现混乱局面，在一些大医院医生身上都会出现，更何况是基层。有了手术室应急手册抢救时不会手忙脚乱而毫无头绪了，也应该不断地演练以提高围术期处理应急事件的能力，改善患者预后，基层医院也非常需要，好好学习，多多学习，应急手册或清单是救命工具，而在处理紧急或罕见事件时，相关文献几乎不可能拿到，应急手册却唾手可得，事实上，宇航员、飞行员、核电厂工作人员也是如此！专业技能要求重复实践，所以没有一个人在每一个紧急情况下都是专家，要成为专家，至少要经过10，000小时以上的训练！在临床工作中，压力和干扰使得医生很难从自己的脑海中回想起每一个治疗步骤和药物剂量。

手术室应急手册有斯坦福的手术室应急手册、哈佛的手术室危机处理清单、儿科危机事件处理。应急手册要有获取、熟悉、应用、观念改变几个阶段！实施过程要团队合作、多学科参与、取长补短以共同完成培训或工作！培训的成员包括医生、护士、手术室人员、教学护士、模拟培训人员、医学生、麻醉技师、临床工程师等，培训或工作要得到麻醉科主任、护士长、院长、医务科、外科主任、医院委员会、麻醉科手术室医院人员及其他医护人员的支持。培训实施计划需要手术室配备手术室应急手册，是手术室团队培训的开始；多学科科室负责人的参与；制定培训计划；鼓励医生实习；鼓励主治医生作为床边教学材料；把成功应用的案例广泛宣传。要把应急手册书本放在麻醉工作站附近，提高紧急事件时成功使用应急手册的几率，跨学科培训中，护理电脑附近也应放置一本应急手册，增加员工的熟悉度和使用率。

电子版本应急手册易于携带、随时翻阅、易于储藏、及时更新，但容易丢失损坏！书本经久耐用，容易擦拭，易于手术室内移动，廉价或可更新，不受电子信号影响，多数人喜欢选择书本版本；应该安装放置在易于取得、翻阅、寻见处，防止丢失，同时保持书本的灵活性。应急手册培训要熟悉格式，更清楚为什么和如何使用应急手册，加强临床紧急事件发生时有效使用应急手册的观念。在平时工作环境中应多学科组队或团队联系，鼓励在事件发生时和/或事件发生后适当使用应急手册，建立模拟中心或临床能力培训中心，可利用简单的心肺复苏术模拟人或用枕头填体进行练习。

手术室团队现场培训应该安排为正式的会议时间，可分为大型或小型团体；培训通常持续30~120min，包括事件发生时和事件发生后的总结；45~120min的培训可以介绍广泛适用的团队（如危机资源管理）以及应急手册的熟悉；小型培训可针对特定事件；平均参与者规模为12名，包括护士和其他，或工作人员。如果时间更有限，没有设备，也可以中午会议或小组会议，口头练习，增进对应急手册熟悉度和有效使用。培训要创造使用清单的理念，让护士提醒使用清单，比如，“医生，需要把急救车送来，要不要把应急手册也拿来”。模拟时，设定模拟范围，可以从口头练习“如果”发生的情况。模拟时要在团队中训练一名Reader角色，紧急情况时朗读应急手册，当然，培训需要反复模拟练习。

什么时候最需要应急手册？“3R”原则，R罕见事件，如恶性高热；R难治性低血压、低氧血症（诊断不明）；R复杂的事件需要reader协助，例如心脏骤停，无脉电活动。

危机资源管理（CRM）包括团队合作技能以及决策技能，技能之间有着显著的重叠交互作用，结合良好的培训和判断、危机资源管理技能帮助医疗保健提供者在关键事件提供适当的病人管理。危机管理遵循“3A”理念，A立即行动。要关掉所有麻醉，增加氧气至100%，不惜一切代价维持氧合，确定病人有脉搏，血压是可以接受的。A问谁是危机管理者？A分配。危机管理者---了解病史，作出诊断评估，确定治疗/干预，给予医嘱，检验实验室结果；介入治疗者---跟病人在一起，检查生命体征和脉搏，报告重要生命体征，执行介入治疗（IV，CVP，A-line，胸导管等），给药物，输血，心肺复苏或除颤器；记录者---获得记录表以记录生命体征，记录处理；朗读者---获得应急手册并朗读；帮手、打杂---得到病历，协助获得所需设备，控制交通，取得药物，把必需的物品送达合适的人。

综上所述，应下载手术室应急手册，将其放在每间手术室，随时随地查阅学习，不断进行多学科培训演练，建立模拟中心，放弃旧理念“使用认知辅助被视为软弱和缺乏智慧的标志”，接受新理念“认知辅助使用实际上是一种智慧和力量的标志，不使用它们是一种软弱的表现”。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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麻醉大讲堂开讲啦（第75期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十五期手术室应急手册的应用，由美国中佛罗里达大学医学院麻醉学系副教授、阿诺德帕尔默医疗中心麻醉研究部主任黄建宏医生主讲，就手术室应急手册的使用清单、麻醉医生评价、下载应用、优点缺点、模拟培训、危机管理等进行讲解。

现代社会发展的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多，清单应用可以提高病人安全，现代医学已经步入使用清单的时代！现在是循证医学时代，需要知道提高病人安全性的循证证据在哪里？！使用清单的证据！对世界范围的多中心随机研究中显示使用清单可以病人的死亡率由1.5%降至0.8%，而住院并发症由11.0%降至7.0%（N Engl J Med 2009）。手术室危机处理清单在手术室模拟使用过程中显示错过实施关键步骤减少近75%（N Engl J Med 2013），使用手术室危机处理清单，工作更加安全有效。使用应急手册的时代已经到来，APSF Newsletter 宣传、支持、推广应急手册的使用（2016，Feb），目前80%医院手术室都有手术室应急手册。

为什么需要手术室应急手册呢？中国麻醉医生对其作出了重要评价！手术室应急手册特别适用于如今专科化医院，很多专科医院的专科工作做得越来越细，但一旦面临这种全身性管理相对集中的问题时，就显得忙中易乱了，尤其一些基层医院更是缺乏专业培训，知识体系不系统全面；即使是一说便知的事实，遇上危急状态就容易出现混乱局面，在一些大医院医生身上都会出现，更何况是基层。有了手术室应急手册抢救时不会手忙脚乱而毫无头绪了，也应该不断地演练以提高围术期处理应急事件的能力，改善患者预后，基层医院也非常需要，好好学习，多多学习，应急手册或清单是救命工具，而在处理紧急或罕见事件时，相关文献几乎不可能拿到，应急手册却唾手可得，事实上，宇航员、飞行员、核电厂工作人员也是如此！专业技能要求重复实践，所以没有一个人在每一个紧急情况下都是专家，要成为专家，至少要经过10，000小时以上的训练！在临床工作中，压力和干扰使得医生很难从自己的脑海中回想起每一个治疗步骤和药物剂量。

手术室应急手册有斯坦福的手术室应急手册、哈佛的手术室危机处理清单、儿科危机事件处理。应急手册要有获取、熟悉、应用、观念改变几个阶段！实施过程要团队合作、多学科参与、取长补短以共同完成培训或工作！培训的成员包括医生、护士、手术室人员、教学护士、模拟培训人员、医学生、麻醉技师、临床工程师等，培训或工作要得到麻醉科主任、护士长、院长、医务科、外科主任、医院委员会、麻醉科手术室医院人员及其他医护人员的支持。培训实施计划需要手术室配备手术室应急手册，是手术室团队培训的开始；多学科科室负责人的参与；制定培训计划；鼓励医生实习；鼓励主治医生作为床边教学材料；把成功应用的案例广泛宣传。要把应急手册书本放在麻醉工作站附近，提高紧急事件时成功使用应急手册的几率，跨学科培训中，护理电脑附近也应放置一本应急手册，增加员工的熟悉度和使用率。

电子版本应急手册易于携带、随时翻阅、易于储藏、及时更新，但容易丢失损坏！书本经久耐用，容易擦拭，易于手术室内移动，廉价或可更新，不受电子信号影响，多数人喜欢选择书本版本；应该安装放置在易于取得、翻阅、寻见处，防止丢失，同时保持书本的灵活性。应急手册培训要熟悉格式，更清楚为什么和如何使用应急手册，加强临床紧急事件发生时有效使用应急手册的观念。在平时工作环境中应多学科组队或团队联系，鼓励在事件发生时和/或事件发生后适当使用应急手册，建立模拟中心或临床能力培训中心，可利用简单的心肺复苏术模拟人或用枕头填体进行练习。

手术室团队现场培训应该安排为正式的会议时间，可分为大型或小型团体；培训通常持续30~120min，包括事件发生时和事件发生后的总结；45~120min的培训可以介绍广泛适用的团队（如危机资源管理）以及应急手册的熟悉；小型培训可针对特定事件；平均参与者规模为12名，包括护士和其他，或工作人员。如果时间更有限，没有设备，也可以中午会议或小组会议，口头练习，增进对应急手册熟悉度和有效使用。培训要创造使用清单的理念，让护士提醒使用清单，比如，“医生，需要把急救车送来，要不要把应急手册也拿来”。模拟时，设定模拟范围，可以从口头练习“如果”发生的情况。模拟时要在团队中训练一名Reader角色，紧急情况时朗读应急手册，当然，培训需要反复模拟练习。

什么时候最需要应急手册？“3R”原则，R罕见事件，如恶性高热；R难治性低血压、低氧血症（诊断不明）；R复杂的事件需要reader协助，例如心脏骤停，无脉电活动。

危机资源管理（CRM）包括团队合作技能以及决策技能，技能之间有着显著的重叠交互作用，结合良好的培训和判断、危机资源管理技能帮助医疗保健提供者在关键事件提供适当的病人管理。危机管理遵循“3A”理念，A立即行动。要关掉所有麻醉，增加氧气至100%，不惜一切代价维持氧合，确定病人有脉搏，血压是可以接受的。A问谁是危机管理者？A分配。危机管理者---了解病史，作出诊断评估，确定治疗/干预，给予医嘱，检验实验室结果；介入治疗者---跟病人在一起，检查生命体征和脉搏，报告重要生命体征，执行介入治疗（IV，CVP，A-line，胸导管等），给药物，输血，心肺复苏或除颤器；记录者---获得记录表以记录生命体征，记录处理；朗读者---获得应急手册并朗读；帮手、打杂---得到病历，协助获得所需设备，控制交通，取得药物，把必需的物品送达合适的人。

综上所述，应下载手术室应急手册，将其放在每间手术室，随时随地查阅学习，不断进行多学科培训演练，建立模拟中心，放弃旧理念“使用认知辅助被视为软弱和缺乏智慧的标志”，接受新理念“认知辅助使用实际上是一种智慧和力量的标志，不使用它们是一种软弱的表现”。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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麻醉大讲堂开讲啦（第77期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十七期剖宫产麻醉热点问题，由第浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科主任陈新忠教授主讲，就剖宫产麻醉的麻醉方式、返流误吸、困难气道、诱导方式、药物选择、新生儿等方面的有关焦点热点问题进行讨论讲解。

目前，国内产科全麻比例不断上升，母婴安全是麻醉考虑的重中之重，风险大，纠纷多，争议问题多，而临床实践机会少且存在新观点不少。剖宫产选择全麻或区域麻醉？返流误吸预防？困难气道处理？诱导方式？药物选择或配伍？孕妇药物敏感性增高？新生儿抑制？或其他问题？等等，都是我们在麻醉过程中需要考虑的焦点热点问题。

全麻下患者有气道保障、呼吸控制、循环稳定、起效迅速、孕妇舒适等都是优点，缺点是胎儿抑制、插管困难、返流误吸、术中知晓、恶性高热等；区域麻醉与其优缺点互补（评价其优势差异可以采用：新生儿需要插管复苏、5min Apgar评分小于7分，BMC Anesthesiology 2009）；建议只要有区域麻醉适应症尽量不选择全麻。全麻适应症主要有存在椎管内麻醉禁忌，如血流动力学不稳定、脊柱严重畸形等；因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞；严重凝血病、近期使用低分子肝素；严重的胎儿窘迫且没有事先放置硬膜外或蛛网膜下腔导管；椎管内麻醉失败；产妇及家属意愿。

返流误吸临床上罕见，但后果严重。严重程度取决于误吸的性状和容量，固体或液体及pH值，其次是容量。产科返流误吸率高，主要因为激素水平和胃解剖位置的改变，导致产妇胃排空减缓、食管下段张力下降，同时麻醉导致吞咽、气道反射消失。研究资料表明（A&A 2010），并无临床证据支持择期剖宫产增加产妇误吸风险。预防返流误吸可采用非颗粒型抗酸剂、H2受体阻滞剂、胃动力剂、质子泵阻滞剂、环状软骨按压（初始压力10N，意识消失后逐渐增加到30N，J Anesth 2015）+快速顺序诱导等措施。建议抗酸剂和H2受体阻滞剂联合使用可降低产妇误吸性肺炎风险（Cochrane Database Syst Rev 2010）。以此建议充分禁食是关键，“三联”法不必常规应用，环状软骨压迫不必常规应用。

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麻醉大讲堂开讲啦（第78期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十八期负压性肺水肿：一个常被误诊的麻醉并发症，由国际华人麻醉学院执委会总秘书长、坦普尔大学医学院麻醉学教授、坦普尔大学医学院围术期食道超声心动图主任邵燕夫教授主讲，就负压性肺水肿的定义、特点、病理生理、临床表现、治疗处置等方面进行讨论讲解。

先举例：33岁女性鼻塞患者行鼻间隔矫正术，麻醉采用芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵诱导插管，维持采用笑气、七氟醚。术毕，肌松拮抗，自主呼吸恢复，但患者突然出现强烈咳嗽，自主拔除气管导管，患者用力呼吸导致胸廓下限而呼吸静止45s，纯氧持续正压通气不能接触喉痉挛，SpO2下降至70%。此时静推30mg司可林，重新插管，气管导管中吸出粉红色泡沫样etiquette，进而进展为血性液体，X片显示肺门增宽，存在肺泡、肺间质性肺水肿，ABG示pH值7.34、Pco2 39、PaO2 60mmHg，转ICU给予15cmH2O、FiO2 1.0下通气支持，但PaO2 61mmHg，给予多巴胺8ug/kg/min以改善心血管系统功能，患者持续血色素下降，7h内下降至7.7g/dl，下降了3.0g/dl，输注2u红细胞，放置漂浮导管，显示CO为4.9L/min，PAP29/17、PCWP 9、SVR 950，TEE显示EF为63%，心腔大小正常。病人严重肺出血持续3天。治疗中考虑患者可能伴有Goodpasture综合征、Wegener血管炎、毛细血管炎，给予环磷酰胺、皮质激素、血浆置换治疗。术后第4天，情况明显开始好转，氧合增加，第6天拔管，入院2周出院，随访21月无任何异常。诊断考虑：负压性肺水肿、负压性肺出血或两者伴发，或其他。那么出现负压性肺水肿的原因是什么？最适当的治疗是什么？

负压性肺水肿（首例报道在1977年）是一个非心源性的病理过程，渗出液和漏出液的血蛋白和细胞进入肺泡或肺间质，发生明显的胸腔内负压。据报道，其主要原因与麻醉过程中围术期气道梗阻有关，可能临床诊断中的大多围术期低氧血症与负压性肺水肿有关，即时发现与处理影响其预后。Type I NPPE 发生于急性上呼吸道阻塞（主要原因有急性咽喉炎、会厌炎、绞窄、勒杀、上呼吸道肿瘤、溺水、异物吸入、麻醉相关气道梗阻）；Type II NPPE发生于解除慢性上呼吸道阻塞（扁桃体肥大、双侧声带麻痹、甲状腺肿大、上呼吸道肿瘤、纵膈肿物、肢端肥大症、气道增生）。负压性肺水肿发生的危险因素主要有年轻健康的男性运动员、颈短的肥胖患者、口咽部手术、鼻咽喉异常、解剖学困难插管、自我拔管、亚临床心脏缺陷（肥厚性心肌病、肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等）。全身麻醉患者喉痉挛的发生率千分之8.7，9岁以下为千分之17.4，成人UAO患者NPPE的发生率为11%，小儿咽喉炎、会厌炎患者NPPE的发生率分别为7%，12%，麻醉全体的NPPE发生率为1/1000（迈阿密大学一项回顾性研究），主要发生年龄段在20~50岁。

负压性肺水肿的病理生理是用力呼吸对抗上呼吸道闭合，吸气时Mueller呼吸产生显著胸腔内负压，呼气时Valsalva呼吸，胸腔内正压增加。两大主要因素：显著胸腔内负压，大量交感物质的释放/高儿茶酚胺水平（低氧和高二氧化碳应激）。

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麻醉大讲堂开讲啦（第79期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十九期麻醉与病态肥胖，由美国新泽西The Valley医院主治医生、美国华人麻醉医学会会长、纽约大学医学院周海峰教授主讲，就肥胖的特点、病态肥胖、系统改变、术前评估、麻醉用药、气管插管、妊娠等焦点问题进行讲解。

目前肥胖人群不断增加，对麻醉医生而言也是挑战，以BMI（身体质量指数）评估肥胖，BMI18~25为正常，25~30为超重，30以上为肥胖，40以上为病态肥胖。在美国，75%男性或67%女性超重，35%以上患者为肥胖，5%为病态肥胖，病态肥胖患者的死亡率是正常人的4倍。在中国28%男性或27%女性超重，过去10年中国肥胖人员增加97%。

肥胖患者会带来很多系统性问题，降低中枢性呼吸驱动，增加氧耗和二氧化碳增加，功能残气量下降，肺顺应性下降，肺容量下降，闭合容量降低导致通气血流比例失调；呼吸系统问题会导致Pickwickian综合征（超级肥胖、通气差、高碳酸血症、紫绀、红细胞增多、肺心病、嗜睡等），OSA（打鼾、口干、阿片类或镇静药易感等），肺栓塞等问题。心血管系统存在高血压、冠心病、代谢增强、左心室肥厚（Cor pulmonale）、低氧伴高碳酸血症等。胃肠道系统存在膈疝、胃食道返流、胃排空延迟、胃癌等。其他还有中风、高胆固醇血症、糖尿病、关节炎、腰痛、肠癌、痛风、静脉功能障碍、深静脉栓塞、甲减等。

麻醉术前评估应注意气道通畅性，误吸风险，心脏耐受力，术后拔管等，术前可给予H2受体拮抗剂或胃复安，避免使用镇静药物，评估胸片、心电图、ABG、肺功能测试等。特别注意患者有无心衰和肺动脉高压，观察心衰体征、劳累性呼吸困难、晕厥病史等，请心内科会诊。肺功能主要看FEV1是否小于2L，FEV1/FVC小于0.5，成人VC<15ml/kg或小儿VC<10ml/kg（或VC小于预测值的40~50%）说明肺功能较差，术后可能拔不了管。气道插管的困难度可参考Mallampatti 评分、下颌关节活动度、环枕关节运动、上气道狭窄、颈部脂肪赘、上牙齿突出明显、张口度小于4cm、甲颏距小于6cm、颈围大于45cm、颏舌距小于3~4指等数值。困难气道插管一般考虑清醒插管，使用纤支镜插管，有困难气道病史、饱胃、颈部不稳定患者直接采用清醒插管。利多卡因阻滞喉上神经、喉返神经、舌咽神经等，加上环甲膜穿刺进行清醒插管，清醒插管前充分吸氧去氮，采用Sniffing Position进行插管。

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麻醉大讲堂开讲啦（第80期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十期如何做好超声定位神经阻滞，由华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科副主任梅伟教授主讲，就神经阻滞的历史、定位、解剖、入路、用药等问题进行讲解。

1884年9月15日，海德堡眼科会议上，Carl Koller将可卡因用于眼角膜表面麻醉，1885年William Stewart Halsted报道了可卡因神经阻滞用于千例小手术。区域阻滞可以降低发病率和死亡率，改善术后镇痛效果，减少术后并发症，提高术后恢复质量，降低肿瘤复发率等。外周神经的定位技术有异感法、神经刺激器、超声等。

1914年Paul Langevin发明了超声，1942年Karl Dussik利用超声成功地显示了侧脑室。1978年La Grange P等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞，1994年Stephan Kapral等在A&AS上首次报道了现代意义上的超声定位神经阻滞（锁骨上）。对非典型切面的超声的理解可以将脊柱浸入水中再利用超声探头观察以辨认重要骨性标志在超声下的影像学特征；为了明确不同切面超声影像学特点，到解剖室做各种非典型切面解剖，观察神经、肌肉、血管在这些非典型切面上的分布特征；Bigeleisen PE为了验证超声定位神经阻滞效果，尝试对自己进行超声定位神经阻滞。行超声要正确握持探头，掌握手法，进行神经阻滞等操作。

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