浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第75期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十五期手术室应急手册的应用，由美国中佛罗里达大学医学院麻醉学系副教授、阿诺德帕尔默医疗中心麻醉研究部主任黄建宏医生主讲，就手术室应急手册的使用清单、麻醉医生评价、下载应用、优点缺点、模拟培训、危机管理等进行讲解。

现代社会发展的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多，清单应用可以提高病人安全，现代医学已经步入使用清单的时代！现在是循证医学时代，需要知道提高病人安全性的循证证据在哪里？！使用清单的证据！对世界范围的多中心随机研究中显示使用清单可以病人的死亡率由1.5%降至0.8%，而住院并发症由11.0%降至7.0%（N Engl J Med 2009）。手术室危机处理清单在手术室模拟使用过程中显示错过实施关键步骤减少近75%（N Engl J Med 2013），使用手术室危机处理清单，工作更加安全有效。使用应急手册的时代已经到来，APSF Newsletter 宣传、支持、推广应急手册的使用（2016，Feb），目前80%医院手术室都有手术室应急手册。

为什么需要手术室应急手册呢？中国麻醉医生对其作出了重要评价！手术室应急手册特别适用于如今专科化医院，很多专科医院的专科工作做得越来越细，但一旦面临这种全身性管理相对集中的问题时，就显得忙中易乱了，尤其一些基层医院更是缺乏专业培训，知识体系不系统全面；即使是一说便知的事实，遇上危急状态就容易出现混乱局面，在一些大医院医生身上都会出现，更何况是基层。有了手术室应急手册抢救时不会手忙脚乱而毫无头绪了，也应该不断地演练以提高围术期处理应急事件的能力，改善患者预后，基层医院也非常需要，好好学习，多多学习，应急手册或清单是救命工具，而在处理紧急或罕见事件时，相关文献几乎不可能拿到，应急手册却唾手可得，事实上，宇航员、飞行员、核电厂工作人员也是如此！专业技能要求重复实践，所以没有一个人在每一个紧急情况下都是专家，要成为专家，至少要经过10，000小时以上的训练！在临床工作中，压力和干扰使得医生很难从自己的脑海中回想起每一个治疗步骤和药物剂量。

手术室应急手册有斯坦福的手术室应急手册、哈佛的手术室危机处理清单、儿科危机事件处理。应急手册要有获取、熟悉、应用、观念改变几个阶段！实施过程要团队合作、多学科参与、取长补短以共同完成培训或工作！培训的成员包括医生、护士、手术室人员、教学护士、模拟培训人员、医学生、麻醉技师、临床工程师等，培训或工作要得到麻醉科主任、护士长、院长、医务科、外科主任、医院委员会、麻醉科手术室医院人员及其他医护人员的支持。培训实施计划需要手术室配备手术室应急手册，是手术室团队培训的开始；多学科科室负责人的参与；制定培训计划；鼓励医生实习；鼓励主治医生作为床边教学材料；把成功应用的案例广泛宣传。要把应急手册书本放在麻醉工作站附近，提高紧急事件时成功使用应急手册的几率，跨学科培训中，护理电脑附近也应放置一本应急手册，增加员工的熟悉度和使用率。

电子版本应急手册易于携带、随时翻阅、易于储藏、及时更新，但容易丢失损坏！书本经久耐用，容易擦拭，易于手术室内移动，廉价或可更新，不受电子信号影响，多数人喜欢选择书本版本；应该安装放置在易于取得、翻阅、寻见处，防止丢失，同时保持书本的灵活性。应急手册培训要熟悉格式，更清楚为什么和如何使用应急手册，加强临床紧急事件发生时有效使用应急手册的观念。在平时工作环境中应多学科组队或团队联系，鼓励在事件发生时和/或事件发生后适当使用应急手册，建立模拟中心或临床能力培训中心，可利用简单的心肺复苏术模拟人或用枕头填体进行练习。

手术室团队现场培训应该安排为正式的会议时间，可分为大型或小型团体；培训通常持续30~120min，包括事件发生时和事件发生后的总结；45~120min的培训可以介绍广泛适用的团队（如危机资源管理）以及应急手册的熟悉；小型培训可针对特定事件；平均参与者规模为12名，包括护士和其他，或工作人员。如果时间更有限，没有设备，也可以中午会议或小组会议，口头练习，增进对应急手册熟悉度和有效使用。培训要创造使用清单的理念，让护士提醒使用清单，比如，“医生，需要把急救车送来，要不要把应急手册也拿来”。模拟时，设定模拟范围，可以从口头练习“如果”发生的情况。模拟时要在团队中训练一名Reader角色，紧急情况时朗读应急手册，当然，培训需要反复模拟练习。

什么时候最需要应急手册？“3R”原则，R罕见事件，如恶性高热；R难治性低血压、低氧血症（诊断不明）；R复杂的事件需要reader协助，例如心脏骤停，无脉电活动。

危机资源管理（CRM）包括团队合作技能以及决策技能，技能之间有着显著的重叠交互作用，结合良好的培训和判断、危机资源管理技能帮助医疗保健提供者在关键事件提供适当的病人管理。危机管理遵循“3A”理念，A立即行动。要关掉所有麻醉，增加氧气至100%，不惜一切代价维持氧合，确定病人有脉搏，血压是可以接受的。A问谁是危机管理者？A分配。危机管理者---了解病史，作出诊断评估，确定治疗/干预，给予医嘱，检验实验室结果；介入治疗者---跟病人在一起，检查生命体征和脉搏，报告重要生命体征，执行介入治疗（IV，CVP，A-line，胸导管等），给药物，输血，心肺复苏或除颤器；记录者---获得记录表以记录生命体征，记录处理；朗读者---获得应急手册并朗读；帮手、打杂---得到病历，协助获得所需设备，控制交通，取得药物，把必需的物品送达合适的人。

综上所述，应下载手术室应急手册，将其放在每间手术室，随时随地查阅学习，不断进行多学科培训演练，建立模拟中心，放弃旧理念“使用认知辅助被视为软弱和缺乏智慧的标志”，接受新理念“认知辅助使用实际上是一种智慧和力量的标志，不使用它们是一种软弱的表现”。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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麻醉大讲堂开讲啦（第77期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十七期剖宫产麻醉热点问题，由第浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科主任陈新忠教授主讲，就剖宫产麻醉的麻醉方式、返流误吸、困难气道、诱导方式、药物选择、新生儿等方面的有关焦点热点问题进行讨论讲解。

目前，国内产科全麻比例不断上升，母婴安全是麻醉考虑的重中之重，风险大，纠纷多，争议问题多，而临床实践机会少且存在新观点不少。剖宫产选择全麻或区域麻醉？返流误吸预防？困难气道处理？诱导方式？药物选择或配伍？孕妇药物敏感性增高？新生儿抑制？或其他问题？等等，都是我们在麻醉过程中需要考虑的焦点热点问题。

全麻下患者有气道保障、呼吸控制、循环稳定、起效迅速、孕妇舒适等都是优点，缺点是胎儿抑制、插管困难、返流误吸、术中知晓、恶性高热等；区域麻醉与其优缺点互补（评价其优势差异可以采用：新生儿需要插管复苏、5min Apgar评分小于7分，BMC Anesthesiology 2009）；建议只要有区域麻醉适应症尽量不选择全麻。全麻适应症主要有存在椎管内麻醉禁忌，如血流动力学不稳定、脊柱严重畸形等；因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞；严重凝血病、近期使用低分子肝素；严重的胎儿窘迫且没有事先放置硬膜外或蛛网膜下腔导管；椎管内麻醉失败；产妇及家属意愿。

返流误吸临床上罕见，但后果严重。严重程度取决于误吸的性状和容量，固体或液体及pH值，其次是容量。产科返流误吸率高，主要因为激素水平和胃解剖位置的改变，导致产妇胃排空减缓、食管下段张力下降，同时麻醉导致吞咽、气道反射消失。研究资料表明（A&A 2010），并无临床证据支持择期剖宫产增加产妇误吸风险。预防返流误吸可采用非颗粒型抗酸剂、H2受体阻滞剂、胃动力剂、质子泵阻滞剂、环状软骨按压（初始压力10N，意识消失后逐渐增加到30N，J Anesth 2015）+快速顺序诱导等措施。建议抗酸剂和H2受体阻滞剂联合使用可降低产妇误吸性肺炎风险（Cochrane Database Syst Rev 2010）。以此建议充分禁食是关键，“三联”法不必常规应用，环状软骨压迫不必常规应用。

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麻醉大讲堂开讲啦（第78期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十八期负压性肺水肿：一个常被误诊的麻醉并发症，由国际华人麻醉学院执委会总秘书长、坦普尔大学医学院麻醉学教授、坦普尔大学医学院围术期食道超声心动图主任邵燕夫教授主讲，就负压性肺水肿的定义、特点、病理生理、临床表现、治疗处置等方面进行讨论讲解。

先举例：33岁女性鼻塞患者行鼻间隔矫正术，麻醉采用芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵诱导插管，维持采用笑气、七氟醚。术毕，肌松拮抗，自主呼吸恢复，但患者突然出现强烈咳嗽，自主拔除气管导管，患者用力呼吸导致胸廓下限而呼吸静止45s，纯氧持续正压通气不能接触喉痉挛，SpO2下降至70%。此时静推30mg司可林，重新插管，气管导管中吸出粉红色泡沫样etiquette，进而进展为血性液体，X片显示肺门增宽，存在肺泡、肺间质性肺水肿，ABG示pH值7.34、Pco2 39、PaO2 60mmHg，转ICU给予15cmH2O、FiO2 1.0下通气支持，但PaO2 61mmHg，给予多巴胺8ug/kg/min以改善心血管系统功能，患者持续血色素下降，7h内下降至7.7g/dl，下降了3.0g/dl，输注2u红细胞，放置漂浮导管，显示CO为4.9L/min，PAP29/17、PCWP 9、SVR 950，TEE显示EF为63%，心腔大小正常。病人严重肺出血持续3天。治疗中考虑患者可能伴有Goodpasture综合征、Wegener血管炎、毛细血管炎，给予环磷酰胺、皮质激素、血浆置换治疗。术后第4天，情况明显开始好转，氧合增加，第6天拔管，入院2周出院，随访21月无任何异常。诊断考虑：负压性肺水肿、负压性肺出血或两者伴发，或其他。那么出现负压性肺水肿的原因是什么？最适当的治疗是什么？

负压性肺水肿（首例报道在1977年）是一个非心源性的病理过程，渗出液和漏出液的血蛋白和细胞进入肺泡或肺间质，发生明显的胸腔内负压。据报道，其主要原因与麻醉过程中围术期气道梗阻有关，可能临床诊断中的大多围术期低氧血症与负压性肺水肿有关，即时发现与处理影响其预后。Type I NPPE 发生于急性上呼吸道阻塞（主要原因有急性咽喉炎、会厌炎、绞窄、勒杀、上呼吸道肿瘤、溺水、异物吸入、麻醉相关气道梗阻）；Type II NPPE发生于解除慢性上呼吸道阻塞（扁桃体肥大、双侧声带麻痹、甲状腺肿大、上呼吸道肿瘤、纵膈肿物、肢端肥大症、气道增生）。负压性肺水肿发生的危险因素主要有年轻健康的男性运动员、颈短的肥胖患者、口咽部手术、鼻咽喉异常、解剖学困难插管、自我拔管、亚临床心脏缺陷（肥厚性心肌病、肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等）。全身麻醉患者喉痉挛的发生率千分之8.7，9岁以下为千分之17.4，成人UAO患者NPPE的发生率为11%，小儿咽喉炎、会厌炎患者NPPE的发生率分别为7%，12%，麻醉全体的NPPE发生率为1/1000（迈阿密大学一项回顾性研究），主要发生年龄段在20~50岁。

负压性肺水肿的病理生理是用力呼吸对抗上呼吸道闭合，吸气时Mueller呼吸产生显著胸腔内负压，呼气时Valsalva呼吸，胸腔内正压增加。两大主要因素：显著胸腔内负压，大量交感物质的释放/高儿茶酚胺水平（低氧和高二氧化碳应激）。

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麻醉大讲堂开讲啦（第79期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十九期麻醉与病态肥胖，由美国新泽西The Valley医院主治医生、美国华人麻醉医学会会长、纽约大学医学院周海峰教授主讲，就肥胖的特点、病态肥胖、系统改变、术前评估、麻醉用药、气管插管、妊娠等焦点问题进行讲解。

目前肥胖人群不断增加，对麻醉医生而言也是挑战，以BMI（身体质量指数）评估肥胖，BMI18~25为正常，25~30为超重，30以上为肥胖，40以上为病态肥胖。在美国，75%男性或67%女性超重，35%以上患者为肥胖，5%为病态肥胖，病态肥胖患者的死亡率是正常人的4倍。在中国28%男性或27%女性超重，过去10年中国肥胖人员增加97%。

肥胖患者会带来很多系统性问题，降低中枢性呼吸驱动，增加氧耗和二氧化碳增加，功能残气量下降，肺顺应性下降，肺容量下降，闭合容量降低导致通气血流比例失调；呼吸系统问题会导致Pickwickian综合征（超级肥胖、通气差、高碳酸血症、紫绀、红细胞增多、肺心病、嗜睡等），OSA（打鼾、口干、阿片类或镇静药易感等），肺栓塞等问题。心血管系统存在高血压、冠心病、代谢增强、左心室肥厚（Cor pulmonale）、低氧伴高碳酸血症等。胃肠道系统存在膈疝、胃食道返流、胃排空延迟、胃癌等。其他还有中风、高胆固醇血症、糖尿病、关节炎、腰痛、肠癌、痛风、静脉功能障碍、深静脉栓塞、甲减等。

麻醉术前评估应注意气道通畅性，误吸风险，心脏耐受力，术后拔管等，术前可给予H2受体拮抗剂或胃复安，避免使用镇静药物，评估胸片、心电图、ABG、肺功能测试等。特别注意患者有无心衰和肺动脉高压，观察心衰体征、劳累性呼吸困难、晕厥病史等，请心内科会诊。肺功能主要看FEV1是否小于2L，FEV1/FVC小于0.5，成人VC<15ml/kg或小儿VC<10ml/kg（或VC小于预测值的40~50%）说明肺功能较差，术后可能拔不了管。气道插管的困难度可参考Mallampatti 评分、下颌关节活动度、环枕关节运动、上气道狭窄、颈部脂肪赘、上牙齿突出明显、张口度小于4cm、甲颏距小于6cm、颈围大于45cm、颏舌距小于3~4指等数值。困难气道插管一般考虑清醒插管，使用纤支镜插管，有困难气道病史、饱胃、颈部不稳定患者直接采用清醒插管。利多卡因阻滞喉上神经、喉返神经、舌咽神经等，加上环甲膜穿刺进行清醒插管，清醒插管前充分吸氧去氮，采用Sniffing Position进行插管。

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麻醉大讲堂开讲啦（第80期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十期如何做好超声定位神经阻滞，由华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科副主任梅伟教授主讲，就神经阻滞的历史、定位、解剖、入路、用药等问题进行讲解。

1884年9月15日，海德堡眼科会议上，Carl Koller将可卡因用于眼角膜表面麻醉，1885年William Stewart Halsted报道了可卡因神经阻滞用于千例小手术。区域阻滞可以降低发病率和死亡率，改善术后镇痛效果，减少术后并发症，提高术后恢复质量，降低肿瘤复发率等。外周神经的定位技术有异感法、神经刺激器、超声等。

1914年Paul Langevin发明了超声，1942年Karl Dussik利用超声成功地显示了侧脑室。1978年La Grange P等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞，1994年Stephan Kapral等在A&AS上首次报道了现代意义上的超声定位神经阻滞（锁骨上）。对非典型切面的超声的理解可以将脊柱浸入水中再利用超声探头观察以辨认重要骨性标志在超声下的影像学特征；为了明确不同切面超声影像学特点，到解剖室做各种非典型切面解剖，观察神经、肌肉、血管在这些非典型切面上的分布特征；Bigeleisen PE为了验证超声定位神经阻滞效果，尝试对自己进行超声定位神经阻滞。行超声要正确握持探头，掌握手法，进行神经阻滞等操作。

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麻醉大讲堂开讲啦（第79期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十九期麻醉与病态肥胖，由美国新泽西The Valley医院主治医生、美国华人麻醉医学会会长、纽约大学医学院周海峰教授主讲，就肥胖的特点、病态肥胖、系统改变、术前评估、麻醉用药、气管插管、妊娠等焦点问题进行讲解。

目前肥胖人群不断增加，对麻醉医生而言也是挑战，以BMI（身体质量指数）评估肥胖，BMI18~25为正常，25~30为超重，30以上为肥胖，40以上为病态肥胖。在美国，75%男性或67%女性超重，35%以上患者为肥胖，5%为病态肥胖，病态肥胖患者的死亡率是正常人的4倍。在中国28%男性或27%女性超重，过去10年中国肥胖人员增加97%。

肥胖患者会带来很多系统性问题，降低中枢性呼吸驱动，增加氧耗和二氧化碳增加，功能残气量下降，肺顺应性下降，肺容量下降，闭合容量降低导致通气血流比例失调；呼吸系统问题会导致Pickwickian综合征（超级肥胖、通气差、高碳酸血症、紫绀、红细胞增多、肺心病、嗜睡等），OSA（打鼾、口干、阿片类或镇静药易感等），肺栓塞等问题。心血管系统存在高血压、冠心病、代谢增强、左心室肥厚（Cor pulmonale）、低氧伴高碳酸血症等。胃肠道系统存在膈疝、胃食道返流、胃排空延迟、胃癌等。其他还有中风、高胆固醇血症、糖尿病、关节炎、腰痛、肠癌、痛风、静脉功能障碍、深静脉栓塞、甲减等。

麻醉术前评估应注意气道通畅性，误吸风险，心脏耐受力，术后拔管等，术前可给予H2受体拮抗剂或胃复安，避免使用镇静药物，评估胸片、心电图、ABG、肺功能测试等。特别注意患者有无心衰和肺动脉高压，观察心衰体征、劳累性呼吸困难、晕厥病史等，请心内科会诊。肺功能主要看FEV1是否小于2L，FEV1/FVC小于0.5，成人VC<15ml/kg或小儿VC<10ml/kg（或VC小于预测值的40~50%）说明肺功能较差，术后可能拔不了管。气道插管的困难度可参考Mallampatti 评分、下颌关节活动度、环枕关节运动、上气道狭窄、颈部脂肪赘、上牙齿突出明显、张口度小于4cm、甲颏距小于6cm、颈围大于45cm、颏舌距小于3~4指等数值。困难气道插管一般考虑清醒插管，使用纤支镜插管，有困难气道病史、饱胃、颈部不稳定患者直接采用清醒插管。利多卡因阻滞喉上神经、喉返神经、舌咽神经等，加上环甲膜穿刺进行清醒插管，清醒插管前充分吸氧去氮，采用Sniffing Position进行插管。

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麻醉大讲堂开讲啦（第80期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十期如何做好超声定位神经阻滞，由华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科副主任梅伟教授主讲，就神经阻滞的历史、定位、解剖、入路、用药等问题进行讲解。

1884年9月15日，海德堡眼科会议上，Carl Koller将可卡因用于眼角膜表面麻醉，1885年William Stewart Halsted报道了可卡因神经阻滞用于千例小手术。区域阻滞可以降低发病率和死亡率，改善术后镇痛效果，减少术后并发症，提高术后恢复质量，降低肿瘤复发率等。外周神经的定位技术有异感法、神经刺激器、超声等。

1914年Paul Langevin发明了超声，1942年Karl Dussik利用超声成功地显示了侧脑室。1978年La Grange P等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞，1994年Stephan Kapral等在A&AS上首次报道了现代意义上的超声定位神经阻滞（锁骨上）。对非典型切面的超声的理解可以将脊柱浸入水中再利用超声探头观察以辨认重要骨性标志在超声下的影像学特征；为了明确不同切面超声影像学特点，到解剖室做各种非典型切面解剖，观察神经、肌肉、血管在这些非典型切面上的分布特征；Bigeleisen PE为了验证超声定位神经阻滞效果，尝试对自己进行超声定位神经阻滞。行超声要正确握持探头，掌握手法，进行神经阻滞等操作。

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麻醉大讲堂开讲啦（第81期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十一期全身麻醉期间特殊病例机械通气策略的选择，由北京大学人民医院麻醉科副主任安海燕主任医师主讲，就机械通气的ERAS策略、肺通气策略、肺复张或感染、气道高反应管理、危险因素、病理生理机制、危重症患者通气策略举例说明等问题进行分析讲解。

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麻醉大讲堂开讲啦（第82期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十二期 肺叶切除术后：alive or dead？，由云南省医学会麻醉分会主任委员、成都军区昆明总医院麻醉科主任麻伟青教授主讲，就肺叶切除概述、风险、评估、术中管理、术后管理、单肺通气、建议等问题进行分析讲解。

    大部分患者肺叶切除术后面临着高发病率与死亡率，原因为存在严重的并发症及低心肺储备（Eur J Radiol 2012）。应在治疗肿瘤与围术期并发症/远期预后之间寻找平衡点。

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麻醉大讲堂开讲啦（第83期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十三期 超声在气道管理中的应用，由上海交通大学附属第六人民医院麻醉科赵达强主治医师主讲，就气道解剖、超声影像、神经阻滞、气管插管等气道管理问题进行分析讲解。

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麻醉大讲堂开讲啦（第84期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十四期经食道超声心动图术中应用，由北京安贞医院心脏超声二部主任何怡华教授主讲，就纵膈/心脏/食道解剖、食道超声探头操作和心动图、TEE常用切面介绍以及食道超声的临床应用等方面进行分析讲解。

从解剖角度而言，TEE操作不影响心脏手术操作，无论对患者或手术本身都是有益的。食管走行于上纵隔和后纵膈内，在后纵膈内，其位于左房和脊柱之间的心后间隙内。TEE操作动作要轻柔，左房后方段的食管长约42±7mm（30~53mm），宽约13.5±5mm（9~15.5mm），厚约3.6±1.7mm（2~5mm）。 食管与左房相距≤10mm，二者间脂肪垫多不连续，厚度约0.9±0.2mm，左房壁厚度平均2.2±0.9mm；食管与肺静脉间关系变异度大，与左肺静脉多较近。TEE探头在食管上段临近大血管，食管中段为左心房，胃底临近左心室。探头操作：手动探头时可深入、后撤、向左旋转、向右翻转等；晶片角度有向前旋转、向后旋转等；扭动转轮时可前驱、后倾、向左弯曲、向右弯曲等。食道探头从心脏后方，由后向前、由上而下探查心脏，与经胸切面的差异是前后翻转、上下翻转而左右不变。

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麻醉大讲堂开讲啦（第85期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十五期如何做好临床科研，由四川大学华西医院麻醉科副主任医师杜磊副教授主讲，就科学研究应具备的基本素质、临床-科学问题来源、实验设计、实验结果分析、论文撰写等方面进行讲解。

科学研究并不神秘，那么研究什么？如何研究？有什么条件限制？这些都不是问题！要让大家敏锐发现临床问题，其实平时有些问题熟视无睹！根据以前的研究报道，设计可行的方案，自觉、自愿、愉快、客观地“证实自己的想法”。科研的目的一定要避免以写论文或晋升为目的，而要以改善患者预后/转归为目的，更新临床理念、为临床诊断/治疗提供新的方向、为科研特效药物/材料提供依据。本课程主要内容为科学研究需要具备的基本素质、临床-科学问题来源、实验设计、实验结果分析、论文撰写等。再次要打破学科限制的精神。绝对不要限制于麻醉技术、药物等！要开拓视野：围术期出现的或与患者预后有关的问题均可研究；研究的病理生理过程，可能出现在其他领域，也可以进行研究；将麻醉相关理念、技术用于其他领域。

临床科研首先自身应该具备科学研究基本素质、熟悉临床基础知识，具有探索精神；其次应具有严谨的科学态度、持之以恒的耐心。研究没有阴性/阳性结果之分：要尊重客观事实，出现的结果，必然有其道理；研究是道理的探索而非所谓的“阳性结果”；要有持之以恒的耐心是因为最初想法可能是错误的，而探索之路是曲折的；但坚信在异常现象背后一定有不为人知的故事；具有吃苦耐劳的精神可以获得大量数据！再次要有打破学科限制的精神，绝不要限制于麻醉技术、药物等。要开阔视野，围术期出现的、与患者预后有关的问题均可研究；研究病理生理过程，可能出现在其他领域，将麻醉相关理念、技术用于其他领域，均可研究。

研究的所有问题均来自于临床！术中、术前干预或影响因素；术后预后或结果等，当然一定要重视术后患者的随访。术前主要有术前并存症与患者预后之间的关系，如贫血（麻醉、外科失血、氧供需平衡的特殊性），肝功能障碍、肾脏功能障碍、心脏功能障碍。贫血患者随着围术期血色素的增高，预后相应改善；早期或晚期死亡率明显下降。术中麻醉相关最直接问题有气道问题、麻醉药物（作用、副作用、代谢等）；手术安全性问题有输血（红细胞）、凝血功能、循环系统维持（血压、容量、血管活性药物等）、手术操作相关安全问题、特殊处理手段（如CO2气腹）或其他等。新鲜血或库存血对患者预后无统计学差异（N Engl J Med 2015）。2000年《临床输血技术规范》指出Hb>100g/L，不输血；<70g/L，输血；介于两者之间要根据患者心肺代偿功能、代谢率等因素决定。对于心肺功能代偿功能异常患者的输血指征研究很少。

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麻醉大讲堂开讲啦（第86期）

浙医健杭州医院麻醉科

      麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十六期TEE的基本操作和在非心脏手术中的应用，由北京大学人民医院麻醉科副主任医师、博士姜陆洋副教授主讲，就TEE的基本操作、Doppler超声基本原理、TEE在非心脏手术中的应用等方面进行讲解。

       TEE与TTE操作不同，主要在体表和食道-胃底、图像的近场和远场、压电晶体的旋转角度、人体的左右和图像左右、人体的头侧尾侧与图像的位置关系等方面。TEE探头始终沿着食道-胃底通路行进，不同的位点可以得到不同切面。

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麻醉大讲堂开讲啦（第87期）

浙医健杭州医院麻醉科

      麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十七期 老年髋部手术麻醉选择与围术期管理，由杭州市第一人民医院麻醉科主任孙建良主任医师主讲，就老年髋部手术的现状、术前访视、围术期管理要点、麻醉方式选择与管理等进行讲解。

    随着人口老龄化，老年患者髋部外伤或退行性变增加，手术可减少远期并发症、恢复行走和生活质量的提高，但也有部分患者受限于麻醉而不能手术，恰当的麻醉选择可提高该类患者手术的安全性。随着年龄的增长，术后死亡率和并发症均增加（J Bone Miner Res 2011，Injury 2011，Eur J Orhtop Surg Traumatol 2012）。目前国内外高龄老年髋部手术麻醉选全麻、CSEA、脊麻、超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩）等，高龄老年患者全麻苏醒延迟、术后呼吸道并发症多、术后认知功能障碍发生率相对高；硬膜外穿刺相对困难、并发症多、阻滞不完善发生率高且老年患者抗血小板药物药物治疗常见，选择硬膜外阻滞有顾虑；神经阻滞用于髋部和下肢手术，阻滞不完善的发生率相对较高，局麻药用量较大，多数患者需复合喉罩浅全麻。

      脊麻用于老年髋部手术有其优势。脊麻操作简单、穿刺成功率高、下肢阻滞完善、费用低、并发症少、呼吸影响小、单个抗血小板药物阿司匹林不影响脊麻操作，文献研究表明椎管内阻滞不影响高龄患者髋部手术死亡率。传统观点认为脊麻慎用于老年患者，但随着危重症患者管理技术的提高，医疗设备及各种监护系统日趋完善，穿刺针具改进与穿刺有关并发症显著下降，脊麻引起大家的重视。脊麻用于老年患者的关注点主要有局麻药的种类、麻药剂量、比重的选择、麻醉操作、术中管理、监测、并发症的防治等，建立了脊麻安全用于高龄老年患者髋部手术的操作规程。

    老年患者术前访视的要点主要有ASA评级、患者总体状态（运动当量MET）、心功能状态、高血压及控制状况、肺功能与血气分析（氧分压约等于100-年龄/3,90岁约为70mmHg）、肝功能及电解质、血糖与控制状况、抗血小板药物使用状况，其中ASA分级与MET决定患者术后的生存情况。老年髋部骨折手术时机，美国学者认为老年髋部骨折手术是亚急诊手术，个人认为最好是外伤后72h内手术，超过1周手术者，肺部并发症与压疮增加，部分患者甚至因此失去手术机会，一些短期内无法改变的内科夹杂症，不影响手术麻醉进行的，可以在围术期积极处理。讲者对116例患者一般情况进行分析：ASAII~III级，男45例，女71例，年龄76~92岁，体重36~69kg，57例伴有高血压病和冠心病，21例合并糖尿病，10例合并肺部感染（在好转期）；31例存在不同程度脊柱侧弯或后凸畸形，38例伴有听力下降甚至完全性耳聋。围术期无死亡病例，均顺利康复出院，住院日只有10.7天。脊麻平均阻滞平面T10（T8~T11），仅早期1例因操作原因阻滞平面短时间高达T4，30min后平面降至T8顺利完成手术。术中平均出血量小于300ml，术中吸氧下血氧饱和度大于97%，术毕血氧饱和度大于95%（不吸氧）；自诉手术经过痛苦不适，术后可立即送回病房，部分患者监测血气在正常范围。116例中9例术后1周内有不同程度的认知功能障碍。研究表明，区域麻醉可降低全髋关节置换术后DVT发生率，本组患者术后第2天均按指南行抗凝治疗，未发生临床症状的DVT。脊麻保留患者自主呼吸，对气道无干预，肺部并发症发生率降低，管理相对简单，特别适用于基层医院。围术期管理要点要密切监测血压变化，合理使用血管活性药物，心率慢可选用多巴胺（5~7ug/kg/min），心率快可选用去甲肾上腺素（0.5ug/min，初始），控制目标血压为基础血压的±5~10%。

    病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压，动脉血压（平均动脉压）下降大于基础值20~30%以上，时间超过10min，便可定义为低血压；动脉收缩压绝对值小于90mmHg，时间大于10min者，定义为低血压。术中收缩压低于80mmHg，持续时间每增加1.0min，患者术后1年死亡率风险增加3.6%。研究表明，当MAP小于55mmHg时（与未发生低血压患者比较），持续时间在1~5、6~10、11~20、大于20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%；心肌损伤发生风险分别增高30%、47%、79%、82%；随着MAP小于55mmHg时间延长，30天死亡率升高，1~5min时，30天死亡率风险增加16%，大于20min时，风险增加79%。围术期管理中，麻醉医师应该严密观察高龄患者MAP变化趋势，并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率；保持静脉通畅有效，必要时建立中心静脉通路；麻醉前一定要先建立有创动脉测压系统，实时监测患者动脉血压；术前准备好多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品等血管活性药物；脊麻用药后，预防性泵注小剂量多巴胺或去甲肾上腺素，调节维持患者实时血压波动在基础值±5%。总之，高龄患者脊麻维持循环稳定、预防低血压是关键。

    骨水泥置入综合征的发生，要有预防和处理意识。对于第三代骨水泥技术，围术期要彻底冲洗骨髓腔，可用超声冲洗设备，至洗出液基本透明，髓腔放置减压管，骨水泥出现拉丝时置入；置入前调整血压与心率至基础值（适当补液，药物调整等）；准备好肾上腺素等抢救药物与器械。密切监测心率与心律变化，注意节律特别是突然出现或增加的室早，注意房颤患者的心室率不大于100次/分；围术期根据电解质监测结果适量补充钾镁；心率不低于病房基础值，心率慢应注意回心血量减少、低血压而仅仅关注阻滞平面。

脊麻期间血流动力学改变的特点主要是血压降低、心率减慢。血压下降（收缩压下降大于40%），同时伴有心率减慢，说明静脉回流严重受阻。心率减慢是由心房反射引起，叫Bainbridge Reflex。心房反射是一个正反馈机制，当静脉血流增加造成中心静脉压增高时，心房和（体、肺）静脉系统的牵拉受体受到刺激，使控制窦房结的交感神经活性增强，副交感活性减弱。为保护静脉系统压力不过于升高，心率代偿性增快，让心室将腔静脉和心房血尽快泵出。若血压下降，心率加快，存在“动脉压力感受器反射”。心房静脉回流增加导致静脉系统压力增高时（不是动脉压增高），心房反射为主，心率加快（正反馈机制）；当动脉压力降低时（不是静脉压降低），主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射为主，心率加快（负反馈机制）。动物实验中，藜芦生物碱引起心率减慢、血压下降、呼吸减慢或停止三联征；反射入路受体在心室壁，不在血管。轻中度出血时，动脉压力感受器反射引起心率加快和外周血管收缩，以维持正常血压；大出血（失血30%以上）时，心肌用力收缩充盈不足的心室激活左心室受体（而不是静脉系统或心房受体），抑制交感神经活性，心率减慢、外周血管扩张、血压下降。

    压力感受器反射在椎管内麻醉/镇痛引起低血压时会造成心率加快，但无论高位（T4以上）还是低位（T4以下）腰麻时，病人常出现心率减慢或不变；高位腰麻时的心率减慢通常被认为是因为心交感神经（T1~T4）被抑制所致，但低位腰麻时的心率减慢却不能用心交感神经抑制解释。如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成心率减慢大约是10%，而腰麻时病人心率减慢往往大于10%；腰麻时心率减慢往往与麻醉平面无关，而是受血压下降程度影响；血压下降程度与静脉回流减少程度直接关联。如上所述，静脉压力改变引起的心率变化是心房反射所致。腰麻病人血压下降时，本来应该由于动脉压力感受器反射引起心率加快，但研究证实病人心率不变，这实际是静脉回流降低时，心房张力下降心房反射致心率减慢，这点在老年患者特别要引起重视，密切关注老年患者的血压、心率、心律。

    高龄患者脊麻的技术要点：高龄患者蛛网膜下腔（隙）穿刺技术、外周动脉穿刺置管和直接动脉压监测技术、围术期血流动力学监测调控和呼吸管理技术。高龄患者脊麻的技术安全措施：应用侧入法穿刺，解决了高龄患者因脊柱畸形、退行性改变所致的穿刺困难，并降低了穿刺并发症，提高了穿刺成功率；髋部手术脊麻时布比卡因的安全剂量（0.12mg/kg，5~10mg，中位值：7.5mg）与最佳阻滞平面（T10）、术中监测（有创测压）、容量管理和血管活性药物的应用；高龄患者安全实施脊麻操作规程。脊麻选择的禁忌有穿刺部位有感染；双下肢可疑的神经疾患、不明原因的健肢疼痛；近期椎管内手术史；双抗血小板药物使用者；单用阿司匹林不影响椎管内阻滞的选择；不适合动脑筋脊麻者可考虑超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩通气）。脊麻技术成功应用于老年髋部手术，使部分合并严重心肺功能疾病不能耐受全麻的高龄老年患者得以在脊麻（重比重布比卡因或等比重罗哌卡因）下顺利进行髋部手术；扩大了高龄患者髋部手术适应症；提高了高龄患者髋部手术麻醉的操作和管理技术水平；麻醉费用上脊麻患者可以明显降低；就推广应用而言，扩大了高龄老年患者髋部手术的适应症，解决了该部分患者因麻醉顾虑导致手术取消等问题。不足之处是脊麻下髋部手术一旦出现肺栓塞等严重并发症，侧卧位给予开放气道保持呼吸道通畅或气管插管等操作带来一定困难；脊麻患者手术麻醉后认知功能观察资料更加缺乏；未与超声引导下下肢神经阻滞复合喉罩用于老年髋部手术作进一步比较。以此，可以扩大样本量，重点观察认知功能，尤其是术后转归的比较。

    综上所述，脊麻适合高龄患者髋部手术麻醉的临床推广应用，更好地保障患者术后转归。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

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    麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。

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麻醉大讲堂开讲啦（第88期）

浙医健杭州医院麻醉科

      麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十八期 临床麻醉质量控制的PDCA循环，由山西医科大学麻醉学系副主任、山西医大医院麻醉科主任韩冲芳教授主讲，就PDCA循环的定义、适用性、特点、临床案例等进行讲解。

      PDCA循环是全面质量管理保证体系运转的基本方式，有计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转，也称戴明循环。PDCA是发现、改善各种管理困难的工具。循环理论存在于所有领域，大至医院的策略管理，小到科室的项目管理、教育培训、自我管理等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事情或每项活动中。PDCA循环的特点：1.PDCA循环的四个阶段--P计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划，D执行，实施计划，C检查，检查计划实施的结果与目标是否一致，A反馈/处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，而失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。2.PDCA循环的明显特点--大环套小环，小环保大环，互相推进，推动大循环。PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。

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    以麻醉案例说明PDCA循环。2012年9月，54岁男性，左胫骨平台、胫腓骨骨折入院，消肿、制动，入院时D-二聚体940mg/ml，第17天手术治疗。ASA I级，腰硬联合麻醉，L3/4困难改L4/5穿刺成功，腰麻药（芬+布）3.0ml，置管平卧，留置导尿管，上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血带，硬膜外追加利多卡因/布比卡因7.0ml。1min，患者尖叫一声，意识消失，呼吸困难，紫绀，烦躁，抽动。面罩给氧、镇静，呼救援助，同时心率减慢直至停止，血压下降，气管插管、常规心肺复苏3.5h，无效死亡。

那么死亡原因？肺栓塞？局麻药中毒？全脊麻？审视下诊治过程：术前准备充分吗？母子过程有问题吗？抢救流程正确吗？...如何与家属沟通、交代病情？

        P阶段：步骤1. 调查分析质量现状，找出问题。分析术前准备的现状：中年男性，闭合性左下肢骨折、肿胀明显；入院时D二聚体940mg/ml；无基础疾病；治疗方案--消肿（消炎、脱水）、卧床制动，消肿后手术复位；入院后16天决定手术治疗、肿胀无明显减轻；第17天下午4点入手术室（2点接入病人等候区）；术前未复查D二聚体，无双下肢超声检查。分析术前准备（告知）的现状--病情的沟通：外科医生考虑手术相关并发症或肺栓塞？麻醉医生考虑麻醉相关并发症或肺栓塞？有无告知（有）？严重后果？患者本人或家属、外科/麻醉医师、外科/麻醉科主任充分认识？分析麻醉实施和开刀前准备的现状：主治医师、2年的住院医师实施麻醉；ASA I级，选择腰硬联合麻醉；L3/4穿刺困难，有无反复穿刺致硬膜穿破；穿刺L4/5成功，腰麻药（芬+布）3.0ml，置管平卧；留置导尿，平/仰卧位，屈膝，双下肢弯曲呈钝角微向外展；左大腿根部上止血带；测试麻醉平面：膝上（注药速度和注药时体位？）；止血带松紧不合适，重新调整；硬膜外追加“利多卡因+布比卡因7.0ml”（目的是提高麻醉平面，缓解止血带的不适感）。分析突发情况的现状：重新调整止血带/硬膜外加药（7.0ml）；1min，患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动。血氧保护度？面罩给氧、镇静、呼救援助；什么问题？局麻药中毒还是肺栓塞？麻醉科各级医师到位；心率减慢直至停止，血压下降；心肺复苏。抢救过程现状分析：气管插管，接麻醉机，人工通气，血氧饱和度正常；心脏按压、肾上腺素、除颤，复苏成功；维持约20min，反复，再复苏共3次，持续3.5h，无效死亡；阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等；我于事发30min到达抢救现场，杂乱无章；局麻药中毒采用脂肪乳、CPR，成功或失败；此时考虑肺栓塞，回天无术（事后知补钾）。抢救记录（麻醉记录）的现状：杂乱无章。

       P阶段：步骤2. 调查分析产生质量问题的原因。常规诊疗、行下肢骨折复位术、D-二聚体高；住院17天，卧床、制动，消肿效果不明显；术前未复查D-二聚体，双下肢超声检查；术前沟通、抢救告知不到位；麻醉处理能力欠缺；对“肺栓塞、局麻药中毒”的认识不足；抢救能力不足、职责不明、流程不清晰；不知如何书写“抢救记录（麻醉记录）”等。

P阶段：步骤3. 确认问题的主要原因。术前准备不充分（病情认识不足）；快速诊断能力差，不能鉴别“肺栓塞、麻醉药中毒”；抢救不规范。

        P阶段：步骤4. 制定解决问题的计划。肺栓塞的识别、抢救方法与流程；局麻药中毒的识别、抢救方法与流程；高危下肢静脉血栓的识别与诊治；椎管内麻醉的操作原则；心肺复苏的流程；抢救现场的总指挥原则；抢救记录的书写方法；与患者、家属、外科医生的沟通方法与时机；如何避免局麻药中毒。致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程（术中）：大栓子（血栓、瘤栓）或大面积（脂肪、羊水）可引起紫绀以致猝死；心率变快，后慢，最终停止，血压下降，血氧饱和度下降至零；PetCO2下降至零，PaCO2上升，超声检查帮助术中诊断；大栓子形成，则肝素化治疗，心肺复苏则呼救帮助；膜肺技术、体外循环或介入取栓子（文献）；与家属交代病情和时机，与外科医生沟通；高危病人常规监测ABP、CVP、PetCO2等。

        D阶段：步骤5. 计划的执行阶段。“致死性肺栓塞”来了？举例说明。21岁女性患者手术治疗肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓；常规监测ABP、CVP、PetCO2，手术开始30min突然血压进行性下降继而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任组织抢救；紧急给予麻黄碱12.0mg，效果差，紫绀，心率减慢，分次给予肾上腺素1.0mg，地塞米松10mg，紧急行胸外心脏按压；6min血压回升，SpO2恢复100%，PetCO2（10min）波形出现--肺栓塞，肝素给予50mg，20min行ABG；呼叫其他科室会诊，呼吸科建议动态血气监测，掌握PaCO2变化，心内科进行全导心电图，B超示右房室增大，肺动脉高压47mmHg，心外科尝试体外循环下肺动脉取栓术；泌尿外科和主任与家属交代病情，同意医生采取体外循环下肺动脉取栓术，期间肾上腺素间断推注，维持BP80/40mmHg，戴冰帽脑保护，等待体外循环的准备；2h时，心率、血压突然下降，室颤，紧急胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素2.0mg推注，开胸，建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。

       C阶段：步骤6. 评估结果（分析数据）。制定措施计划，基本上能完成。能快速诊断肺栓塞：临床症状与体征；PetCO2波形无、波形在9~11之间；监测动态ABG，显示PaCO2持续升高；超声诊断。抢救措施及时、基本正确：根据临床症状与体征，给予肝素，防治新栓子形成；心肺复苏、生命支持；体外循环取栓，成功挽救患者生命。未发生不良医疗事件。

A阶段：步骤7.将有效措施标准化并在科室推广实施。通过此病例的诊断与治疗验证：上述病例教训所制定的“致死性肺栓塞诊断与治疗方案”成为科室危重症病人抢救的规章制度之一；抢救现场的总指挥原则；抢救记录的书写方法；与家属、外科医生的沟通方法与时机。

        A阶段：步骤8. 上一循环未解决的问题带入下一个循环。成功抢救致死性肺栓塞，是否绝对完美无缺？考虑存在的问题：术前诊断明确，栓子？手术治疗措施不力；外科/麻醉医生对下腔静脉瘤栓认识处理方法不足；下腔静脉瘤栓“处理指南”？介入放置滤网；手术先取瘤栓；体外循环下取栓；最终切除肿瘤。

    综上所述，通过案例，以PDCA循环方式，使得麻醉临床质量控制不断得到提高。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。

                                         

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