浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第61期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十一期围术期血压优化管理策略三部曲，由浙江大学医学院附属第二医院麻醉科主任严敏教授主讲，就血压管理安全与转归、处理、举例说明等进行讲解。

围术期血压管理如同钢丝行走，无论高血压还是低血压都会导致手术患者严重并发症。此类问题如何管理，做精彩舞者？主要以发现问题、分析问题、解决问题—围术期血压优化管理策略三部曲：低血压定义、阈值、预后；辩证循因；一体治疗、心血管药物使用。

基础血压定义为健康患者在术前等候区测量的血压和进入手术室后第一次测量的血压平均值，接受MAP波动范围在25~30%内。婴儿和小儿MAP下降为基础值的20~30%是可以接受的低值；通常体外循环时MAP>50mmHg；对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符，如体外循环期间，70岁者MAP大于70mmHg，80岁者大于80mmHg。脑灌注压推荐范围为50~70mmHg，如果需要确定一个合理的标准，这个标准就是在麻醉期间血压尽可能维持在清醒状态时的平均血压水平或者波动范围在10%以内；脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排血量和/或携氧能力减少，术中血压应该保持接近基础血压；提倡个体化、多模块、特殊脏器功能监测下的血压管理模式。那么导致低血压状态的原因？

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麻醉大讲堂开讲啦（第62期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十二期硬膜穿透后头痛，由美国塔夫茨大学医学院、美国“无痛分娩中国行”分队主任赵培山教授主讲，就硬膜穿破后头痛的发生、解剖、处理、研究等进行讲解。

硬膜外穿透后头痛（PDPH）是指任何硬膜穿刺后头痛，在坐或站姿15min内加剧，平躺15min内缓解，主要症状有恶心呕吐、颈部僵硬、复视、畏光、耳鸣和听力障碍。麻醉穿刺使用穿刺针型号不同发生比例不同，22G Quincke穿刺针用于诊断性腰穿时头痛发生率为36%，22/25G Whitacre穿刺针头痛发生率为3%，产科患者硬膜外针意外穿透硬膜后头痛发生率为52~81%，24G Quincke腰麻穿刺针对产科患者PDPH发生频率最高，为11.2。PDPH的病理生理改变主要是穿透后牵拉痛觉结构向下，脑血管扩张，P物质和神经激肽1受体的调节。PDPH风险而言，穿刺的型号/设计很重要，更细的及笔尖式的穿刺针更好，切割少，离体试验中，笔尖式的穿刺针液体渗漏更少；穿刺针穿刺方向斜面平行于身体长轴更好，如此张力低，开口更小；回顾性研究认为椎旁入路头痛发生率可能更低？头痛发生人群年轻人相比60岁以上发生率更高；女性发生率为14%；PDPH病史者发生率更高；体位活动频率高者发生率高；肥胖患者PDPH发生率更低（腹内压比普通人高）等等。PDPH 24h内发生率为24%，48h内为66%，72h内为90%，甚至部分病人可发生在穿破后1~2周或更长时间。

PDPH患者72%不用处理可在1周内头痛消失，部分患者可保守治疗或采取有创治疗。保守治疗患者的心理支持很重要，卧床休息可使症状改善，但对补液治疗并无充分证据，没有发现补液有用的证据；药物治疗可采用咖啡因500mg. IV.或300mg. PO. Q8h*2，舒马曲坦6mgSQ.，ACTH 1.0mg入250ml生理盐水静滴over 30min，或者加巴喷丁、氢化可的松等。有创治疗主要采用硬膜外血补丁（EBP），给予自体血5~20ml不等，是目前治疗PDPH最有效的方法，其机制主要是封闭硬脑膜缺口，增加脑脊液压力，也可能是反射性的脑血管收缩（而非

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麻醉大讲堂开讲啦（第63期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十三期美国麻醉科住院医师规培现状及在中国实施的思考，由国际华人麻醉学院候任院长、美国宾夕法尼亚大学附属医院术前医学主任刘仁玉教授主讲，就规培经历、美国规培现状与未来、规培双向评估、中美规培比较及思考等问题进行讲解。

刘仁玉教授，徐州医学院85级学生，上海交通大学附属仁济医院住院医师、工作，日本高级临床技能训练并从事临床，美国麻醉住院医师规培并留任，现术前医学主任，每月接受4位住院医师轮转。

美国住院医师和专科医师培训系统中资金政府出，毕业后由医学教育评审委员会全国监管，有700所院校参与，130个亚专业，9600个培训项目，住院医师和Fellow总人数达12万人，医科大学或培训医院设毕业后医学教育办公室。申请人要进住院医师训练不是一件容易的事情，其位置严重不足；美国未来同样面临着人口增加，医师短缺的问题；存在医学院扩招、规培资源/资金都不足。

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麻醉大讲堂开讲啦（第64期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十四期围术期个体化输血策略，由四川大学华西医院麻醉科副主任医师、中华医学会麻醉学分会输血与血液保护学组副组长廖刃博士主讲，就输血历史、发展、评估、指南、管理、策略、存在的问题、大量输血方案等进行讲解。

1628年William Harvey发现血液循环，1658年Jan Swammerdam描述红细胞，1665年英格兰第一次记录同种异体输血：Richard Lower在两只狗之间进行输血，1667年法国Jean-Baptiste Denis和英格兰Richard Lower分别报道在绵羊和人之间进行输血，1668年Jean-Baptiste Denis将少量羊血输入一男子体内以期望改变其暴戾的性格，男子死亡而被指控“过失杀人”入狱，1700年代输血被禁止，1818年产科医生James Blundell通过同种异体输血成功救治一名产后大量出血的产妇，1884年生理盐水取代 牛奶“血液替代品”的地位，1901年Karl Landsteiner发现人类的三种血型，1907年Ottenberg提出输血前交叉配型，1914年Hustin提出以枸橼酸钠作为抗凝剂，1915年Weil提出库血应冷藏保存，1940年Landsteiner＆wiener发现Rh血型，1941年Strumia＆McGraw提出输血浆。目前全世界红细胞用量8500万U，中国1000万U（需要献血者1000~2000万人），面临血源短缺，需求急剧增加，总量供不应求，季节性“血荒”/结构性“缺血”，影响对患者的救治。

患者血液管理过程中要合理使用血液制品和血液保护措施，以成分输血为中心转换为以患者病情和预后为中心，对患者手术的安全意义重大！以此改善临床结局，减少医疗花费。患者血液管理的目标是在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品，避免患者不必要的输血，减少输血并发症，最大可能改善患者预后，节约医疗资源。早在1942年Adams RC提出开放性输血策略，Hb>10g/dl（Hct>30%）是相对比较安全的，无需临床用血，但也存在临床输血浪费；1980年Friedman BA提出限制性输血策略，通过某个或某些输血因素启动输血程序。

根据2000年卫生部《临床输血技术规范》、2007年《围术期输血指南》的红细胞输注指征：Hb>10g/dl可以不输、<7.0g/dl应考虑输血，介于两者之间时应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄的因素决定。而2006年ASA《围术期输血和辅助治疗指南》、2012年美国血库协会《输血临床实践》指出Hb<6g/dl应给予红细胞，尤其是急性失血；而>10g/dl不必输红细胞；介于两者之间应根据器官缺血的程度和速度、患者的血容量、氧合不足时发生的并发症、低心肺储备、高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。输血相关主要不良反应：急性溶血反应、血液制品细菌污染、过敏反应、输血相关急性肺损伤、严重发热反应、输血相关循环超负荷、大量输血相关代谢问题、内环境紊乱等。

目前所有临床输血指南红细胞输注指征均缺乏大样本多中心临床研究；Hb水平指导输血，患者病情未量化或半量化；Hb（6或7~10）g/dl的大范围内均可启动输血，同时未规定输血后目标Hb，导致红细胞输注过多；基于ICU患者和患儿、高风险心脏手术、老年患者的研究结果，是否适用于ASAI~II级择期手术患者？应进行更多的RCT以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。这是目前输血存在的问题。

那么寻找解决问题的依据，应采取个体化输血策略。红细胞最基本的功能是携带氧气，保障组织氧供/氧耗平衡。血红蛋白的安全水平可以保障呼吸功能、心功能和全身氧耗量。

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麻醉大讲堂开讲啦（第65期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十五期神经功能监测及脑脊液引流在大血管手术中的应用，由武汉亚洲心脏病医院麻醉科黄维勤主任主讲，就神经电生理监测分类、技术、监测、临床应用等进行讲解。

临床常规监测心电图、动脉血压、血气分析只能反应支持大脑功能的全身因素，而脑电图和诱发电位更有价值，它们可以在神经功能水平进行持续监测。术中神经电生理监测技术及分类，有感觉系统监测（躯体感觉诱导电位SSEPs、脑干听觉诱发电位BAEPs、视觉诱发电位VEPs）、脑电图监测、运动系统监测（运动诱发电位MEPs、肌电图EMG）。

感觉、运动诱发电位应用于神经外科术中对运动神经系统监测的一项技术，减少神经系统并发症的发生率，心脏大血管外科中由于对脑或脊髓灌注不足以及血栓或气栓致中枢神经系统和脊髓损伤，通过脑电图、感觉、运动诱发电位实时监测了解脑组织代谢改变、脑部血液灌流，实时了解麻醉状态下病人神经功能的完整性，避免缺血或栓子脱落导致永久性神经损伤。胸主动脉瘤术中，皮质SSEP用于评估脊髓后索白质的传导功能以发现皮质缺血灶、四肢皮质定位和下肢灌注情况（当远端通路受阻时）；MEP由经颅电刺激引出，可以用来评估脊髓前角白质运动纤维束和脊髓灰质的传导功能，还可以发现下肢远端血管置换术后继发的周围性缺血；MEP、SEP通路定位于不同的区域，不同的皮质血供区，不同的脑干和脊髓部位，MEP通路较SEP通路对缺血更敏感；脑电图（EEG）用来评估麻醉药对皮质的作用和发现脑缺血。对比神经系统运动功能诱发电位异常修复及预后指标，应用感觉运动诱发电位测定体感诱发基础频率，对术者操作、麻醉用药干预、灌注体外循环等各阶段评估，若感觉运动诱发电位测定神经功能受损立即干预，术后效果评价是观察神经功能有无损伤判断干预效果；监测体外循环过程中脑血流及灌注情况，对脑缺血、缺氧或栓塞损伤立即干预。术中神经功能监测可以显著降低冠心病、瓣膜病、大血管手术患者术后神经系统并发症，从本院监测的病例来看，由2011年10.37%降至2015年1.59%，效果明显，发挥了术中神经功能监测的优势。

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麻醉大讲堂开讲啦（第66期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十六期开展舒适医疗的问题和对策，由广东佛山市第一人民医院麻醉科主任杨承祥教授主讲，就开展舒适医疗的意义、无痛管理、麻醉禁忌症、术前准备、并发症、内镜管理、麻醉复苏等进行讲解。

人类的痛苦存在心理、躯体两方面，疾病了，需要就医，会有疼痛和恐惧。西班牙15家医院1675例患者调查显示，接受调查时的疼痛患者比例为48.5%，住院期间为62.0%（Vallano A，Eur J Pain，2006），意大利20家医院4523例患者调查时疼痛比例高达91.2%（Visentin M，Eur J Pain，2005），德国、法国都作出过相应调查数据，疼痛居五大生命体征之一，是为患者能得到更合适的治疗，消除疼痛是基本人权。中国人无痛诊疗还存在传统观念、经济条件、医疗条件、医务人员认知度等因素限制，认为疼痛与生俱来，不可避免，忍痛治病理所当然，且现有无痛技术、人力物力有限，再加上认知所有疼痛都是无益的，无论是分娩镇痛、急慢性痛、癌痛。总体而言，医疗服务落后于人民生活水平的提高和医疗水平的进步（丙泊酚、短效阿片类、TCI），服务理念落后（传统观念束缚、没有以病人为中心)。

美国（2001年）对疼痛的管理进行了立法，对患者诊疗过程中的疼痛控制提高到人权高度，2004年10月11日为首个“世界镇痛日”，后续逐步开展“走向无痛医院”国际性运动，并向全球不断拓展。围术期无痛诊疗（无痛人流、无痛胃肠镜、无痛ERCP、无痛宫腔镜、无痛分娩等）应该是麻醉医生无可推卸的职责，患者常恐惧疼痛逃避就医，失去治疗疾病机会，增加医疗风险，小儿病人因为疼痛发生心理行为改变，导致患者对医院及医护人员满意度下降。那么麻醉科要提高医疗质量，做好科学研究，拓展队伍（ICU、疼痛科、利用核心技术开展舒适医疗），提高学科重要性和院内外地位，涉足舒适医疗、创建无痛医院，提升医院核心竞争力。

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麻醉大讲堂开讲啦（第67期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十七期无痛分娩常见问题预防和处理，由南京医科大学附属南京妇产医院麻醉科沈晓风主任主讲，就分娩镇痛的形势、意义、常见问题及处理、团队管理等进行讲解。  

近10年来剖宫产率持续增高，达46.0%，甚至更高，目前呈现三高状态，高龄产妇、剖宫产率高、疤痕子宫大出血发生率高。美国的分娩镇痛率达85%以上，英国90%以上，据法国凡尔纳大学妇产医院统计高达96%，而我国的分娩镇痛率在三级医院只有16%，二级医院只1%，因此，推动分娩镇痛迫在眉睫。产痛问题以引起世界关注，成为疼痛治疗的重要组成部分，2015年提出了“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，确定了“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，世界卫生组织倡议“没有痛苦的分娩”。

分娩镇痛可以最大程度地减少孕妇痛苦；给孕妇提供人性化的医疗服务，是优生医学发展的需要，是现代文明的进步；帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率；减少疼痛给母婴带来的不良影响。以下讲解分娩镇痛的问题和处理：

胎儿心率减慢  首先检查感觉平面，排除镇痛平面过高、全脊麻、仰卧位综合征低血压等情况。给予吸氧，侧卧体位，加快静脉输液，暂停催产素，静脉注射麻黄碱5~10mg，硝酸甘油100ug静注或特布他林皮下注射以减缓宫缩。

宫缩乏力  助产士协助。积极使用催产素加强产程管理，麻醉医生调整镇痛局麻药浓度及剂量。

镇痛效果不好  首先检查导管情况，有无硬膜外导管脱落、打折或受压；产妇疼痛的个体差异性存在。调整硬膜外导管位置，应用抗压性硬膜外导管；个性化给药，改变注药方式。

分娩镇痛后发热  体温不超过38.5℃，血常规正常，无其他异常情况者可以继续分娩镇痛。改善产房的室温及物理降温措施等，加强观察。

硬膜外打穿了怎么办  按照腰麻方案注药，重新选择椎间隙穿刺，首剂量分次注药，加强镇痛期间管理，严密观察生命体征。

无痛分娩后宫口扩张与胎头下降不同步处理  可行走的无痛分娩，彩球操，产妇体位可采取半坐位。

尿潴留、瘙痒（多由阿片类药引起）  鼓励产妇下床小便或导尿，掌握阿片类药剂量（不建议使用拮抗药）。

局麻药毒性反应 预防以判断硬膜外导管误入血管内为金标准。置入硬膜外导管后，注入试验剂量（1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，约45~60s，观察产妇心率变化。处理以加强呼吸循环管理（生命体征的支持），震惊抗抽搐（咪唑安定、异丙酚），脂肪乳的使用。

子宫破裂（瘢痕子宫）：有产科医生确定 处理应以剖宫产。子宫破裂的征兆包括：胎心异常；持续性/突发性全腹痛、肩/背痛；胎儿先露回缩；宫缩消失、宫缩成“持续状态”；各种出血临床征象--低血压、心动过速。疤痕子宫分娩镇痛时，建议尽早实行椎管内分娩镇痛，即使没有产痛也应该放置硬膜外导管。处理措施：应立即通知产科、麻醉科、新生儿科；用16号静脉开放输液；启动5min剖宫产应急机制；启动产科大出血应急预案流程。

那么分娩镇痛方法？ 1979年Revil在首届欧洲产科会议上就已经提出，确认硬膜外阻滞是产科止痛安全有效方法。分娩镇痛要成立一个包括麻醉医生、产科医生、助产护士的管理合作团队，以促进分娩镇痛科学的发展。

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麻醉大讲堂开讲啦（第68期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十八期促进骨关节置换术后康复的麻醉管理，由第二军医大学附属长征医院麻醉科主任袁红斌教授主讲，就实现ERAS的理论基础、基本措施、骨关节置换术ERAS麻醉及术后镇痛、并发症等进行讲解。

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麻醉大讲堂开讲啦（第69期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十九期围术期体温监测与调控，由安徽医科大学附属第一医院麻醉科副主任医师陈立建副教授主讲，就体温生理，低体温的原因、并发症、预防、治疗、管理，浅低温，手术体温调控、管理、护理等进行讲解。

体温分为核心温度、体表温度。核心温度是产生体热的主要部位（躯干/头），约占总体重的50%~60%，特点是灌注良好，代谢活跃，温度一致，体热变化时核心温度各部能很快达到平衡。体表温度在四肢温度不一致、不恒定，易受环境影响，皮肤是最主要的散热器官。体表温度通常比核心温度低2~4℃，这个差值称为“核心-外周温度梯度”，主要取决于指趾动静脉分流血管的舒缩状态和环境温度。体温调节是机体的适应性反应，通过对产热、散热和热分布的调节，使核心体温维持在很窄的氛围（37±0.2℃），机体热量来源主要是三大营养物质的分解代谢，约50%为热能。产热器官主要是骨骼肌和肝脏，基础代谢产热主要来自深部组织（占70%），食物的特殊动力效应产热以蛋白质最明显，还有骨骼肌运动产热，寒战产热，非寒战产热（新生儿处于寒冷环境中，以棕色脂肪代谢的产热量最大（70%），提高组织代谢率，增加产热）。而散热部位中皮肤散失85%，受体温调节中枢的调控；呼吸道散失14%，粪尿散失1.5%。散热的方式有辐射、蒸发、传导、对流。辐射是通过发射红外线的方式辐射，约占散热量的40%，由体表与外界温度的平均差决定，在体温调解中起重要作用。蒸发是当外界温度大于体内温度时，此时机体就以蒸发的方式散热；其中不感蒸发在人体皮肤蒸发600~800ml水/d，呼吸蒸发200~400ml/d，而可感蒸发以发汗形式排出。传导是体内热量由体表直接传导给予体表相接触的物体，与温差有关，仅占小部分，如冰袋、冰帽。对流是通过空气的对流达到散热，受周围空气的流动度影响。

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麻醉大讲堂开讲啦（第70期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十期麻醉及相关药物对胎儿和新生儿的影响，由首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军副教授主讲，就围产期药理学、药物对胎儿安全影响的分级、妊娠期或剖宫产麻醉及药物对胎儿的影响、分娩镇痛的影响等进行讲解。

胎盘是哺乳动物妊娠期特有的器官，它连接母体与胎儿，通过滋养层血管化部分对合实现提供内分泌激素，选择性交换可溶性非颗粒物质，保证胎儿的正常营养供应和废物排泄。

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