浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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麻醉大讲堂开讲啦（第30期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十期 医学模拟2.0：通过医疗服务转型构建学习型医疗系统，由美国Mayo clinic梅奥临床医学院医学助理教授、国际医学模拟学会认证评审委员会委员董越博士主讲，就患者安全重要性、医学模拟技术及患者安全医疗质量、利用系统论提高病人安全等方面进行讲解。

Mayo clinic是世界上最大的医学中心之一，现拥有2517张床位，年门诊量131.8万，住院12.8万人次，员工5.95万人，年总收入97亿美元，用于教育科研经费高达7.7亿美元，150年来专注医疗质量，秉持“患者需求永远是第一位”的理念，体现医疗质量的结果、安全、服务价值。

医疗质量与病人安全是美国医疗行业面临的挑战，2013年美国文献提示美国1年有40万人由于医疗差错死亡，排在心脏病及肿瘤后的第三位，每年严重的医疗资源浪费达到7650亿美元，而且由于某些医疗卫生资源难以维持所造成的年支出达到3万亿美元。据2015年美国外科学杂志统计（2009至2014年），150万例手术或有创操作中存在的不良事件中，有30%存在手术或操作部位/左右错误，28%存在体内异物存留，35%存在手术错误，7%存在假体植入错误，Mayo Clinic此类手术不良事件发生率为1/22000。欧美发达国家医疗服务质量相比较而言，UK（英国）、Swiz（瑞士)等多方面医疗质量均居领先地位。

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麻醉大讲堂开讲啦（第31期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十一期 神经外科麻醉：常见问题与处理，由首都医科大学麻醉学系副主任、首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任韩如泉教授主讲，就神经外科麻醉的常见问题与处理方面进行细致讲解。

神经外科20年来已经从经典手术发展到微创手术，从解剖学模式发展到神经功能保护模式，麻醉学与神经外科学发展相辅相成，“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”。神经外科麻醉管理要注意患者循环管理、呼吸管理、液体治疗、激素应用、麻醉方法、并发症防治等问题，以维持脑血流、保证脑灌注、降低颅内压。

循环管理方面首先可以从监护的血压、心率进行评估，发现血流动力学存在的问题。人体存在脑血流稳定调控范围：50~150mmHg，当然随着患者自身状况的改变而发生一定变化，尤其在颅脑创伤患者，血压自主调节功能破坏，CBP随CPP（MAP-ICP）被动同步改变，应维持CPP在50~70mmHg。高血压状态，是患者自我调节的作用，不需要急于纠正，当然应该权衡利弊；低血压状态（SBP<90mmHg）应尽早纠正，可以使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等。颅脑肿瘤/SAH患者往往术前长时间脱水，手术时要及时补充血容量，维持/恢复有效循环容量，合理选择血管活性药物（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、尼莫地平、佩尔地平等），避免血压剧烈波动，否则会发生急性脑膨出脑出血，药物控制SBP<180mmHg)。闭塞性脑血管病患者麻醉前评估侧支循环血流灌注能力，侧支循环良好的，应维持血压在术前范围内；很差的，应基础血压上提高20%？颈动脉内膜剥脱术中，动脉夹闭期间应在基础血压上提高20%（新福林），术后使用药物控制（SBP<150mmHg)避免脑出血、NPPB（灌注压突破综合征，脑动静脉畸形患者由于高流量的血液流经畸形血管团造成周边正常脑组织的血管处于失调状态，血管扩张。当畸形血管团被切除或栓塞后，使扩张的血管在短时间流经高流量的血液造成毛细血管出血，形成脑实质出血），同时术中应持续脑功能监测：EEG、SEP、MEP、rScO2等。急性脑卒中诊断后应尽早监测血流动力学，动脉溶栓或取栓时，在液体治疗基础上配合血管活性药使用，维持SBP140~160mmHg，DBP<105mmHg，避免诱导期SBP<140mmHg，血管再通后血压管理与神经科、介入治疗医师沟通。颅脑损伤患者会发生脑心综合征，应注意心肌酶谱、心电图改变的临床监测，其特点是因急性脑病（包括SAH/TBI/脑梗塞）引起类似心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称（EKG：非特异性ST-T改变，T波倒置、QT延长，节律改变；UCG：重度患者可见室壁活动异常，心尖球囊样综合征；心肌酶谱改变）；与原发病严重程度有很好的相关性；当脑病平稳或好转时ECG异常随之好转或消失。其处理原则是对原发病（TBI、SAH）的救治；保护心脏功能，减轻心脏的负担，对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂；对症治疗。颅脑创伤患者应避免继发性脑损伤。保护气道，预防胃内容物返流误吸，非内误吸的吸引与灌洗；确保充足通气，防治低氧血症、高碳酸血症；重型颅脑损伤（GCS3~8分）及时行气管插管，呼吸支持治疗；颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气道）；下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤。

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麻醉大讲堂开讲啦（第32期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十二期 高返流误吸风险患儿麻醉策略，由四川大学华西麻醉科副主任、亚洲小儿麻醉医师协会候任主席左云霞教授主讲，就小儿麻醉误吸风险、诱导、处置、预防和胃超声的临床应用进行讲解。

讲解首先列举2015.6重庆3岁男性服用水合氯醛麻醉镇静；2岁男性腹股沟疝手术以氯.胺.酮麻醉等患儿发生返流误吸死亡病例。没有小麻醉只有小手术，只要麻醉就有麻醉风险。返流误吸高风险因素包括：饱胃患儿，术前禁食禁饮时间不足；胃食道返流疾病；胃储留，幽门肥厚和肠梗阻等；腹内压增高患儿，如腹部巨大包块，肝硬化大量腹水等；腹膜炎病人可能胃肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻等等，麻醉开始前进行安全核查有利于提高安全性（如下图）。返流发生机制

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麻醉大讲堂开讲啦（第33期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十三期 老年患者的骨科麻醉，由北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授主讲，就老年患者的现状、手术、麻醉方式、注意事项、并发症等进行讲解。

据预测，至2030年，我国65岁及以上人口占全国总人口比例将达到18.2%。随着年龄的增加，雌激素、生长激素、甲状旁腺激素水平发生改变致骨丢失、骨质疏松；人体各器官功能衰退、并存疾病增加致机体储备能力和对应激反应能力下降，从而骨科疾病、手术并发症好发人群增加。

手术是治疗骨科疾病的重要手段之一，大部分骨科手术创伤较大、失血量较大、术中刺激强烈；骨科手术术后疼痛较为剧烈，老年患者的骨科手术麻醉是其中一个难点。术前应当对患者进行充分评估，以期全面掌握患者的身体状态，客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，包括：ASA分级、代谢当量水平、营养状况、困难气道、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、既往史、用药史（抗凝药等：限期手术者，术前停用抗血小板药物，可改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代治疗）；尽可能改善营养状态，包括贫血与低蛋白血症的纠正，以及内环境的调整，并有效控制高血压、冠心病、肺部感染、高血糖等并发症。老年患者常用高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，例如β受体阻滞剂应该用至手术日晨；ACEI、ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。另，骨科手术难度、涉及部位、操作时间、创伤程度、出血量均可显著影响围术期风险。

术中常规监测生命体征、尿量、ABP等，体温监测不容忽视；全身麻醉应进一步监测FiO2、PetCO2、气道压力、潮气量等，而麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，若具备条件，强烈建议监测。有条件可进行压力指标：CVP、PAWP；容量指标：SVV、PPV、PVI；液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验等监测，但应注意老年患者心室舒张、收缩功能异常导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其它直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测；SVV、PPV、PVI等指标适应症为机械通气条件（潮气量>8ml/kg,呼吸频率>8次/min）；液体反应性指标适用于非机械通气患者。通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张异常应进行病因以及病例生理学分析，针对个体患者做针对性处理。

麻醉方式的选择应结合老年骨科手术的特点，着眼于患者的耐受程度、术中管理难度、术后并发症控制，并考虑患者意愿，进行综合评估后选择。全麻下患者舒适、镇痛、肌松、供氧好，血流动力学也稳定，特别适用于合并凝血功能障碍者或椎管内麻醉预计难度较大者；但术后呼吸系统并发症、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率明显高于非全麻患者，苏醒延迟、苏醒期躁动增加。椎管内麻醉适用于下肢骨科手术，可减少术后肺部并发症，降低下肢静脉血栓形成及肺栓塞发生率；但老年患者穿刺操作难度增加，对麻醉技术要求高，血管硬化加上围术期抗凝治疗，有发生硬膜外腔出血的风险，可能发生与阻滞平面、有效循环血容量有关的循环波动。外周神经阻滞对全身干扰小，规避了全身麻醉、椎管内麻醉的风险，有利于术后镇痛并获取最快的恢复；但对技术要求高，阻滞不完善时需安全有效的补救措施。国际共识推荐优选神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等，术前服用抗凝药物的患者，若没有时间进行抗凝治疗替代转化，可优选外周神经阻滞技术。

骨科手术术后疼痛剧烈，抑制了机体免疫力，增加心脑血管事件发生率，延长住院时间，进一步可能发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。有效的镇痛、管理可明显降低疼痛过度应激、降低并发症和病死率。术后镇痛可采用阿片类、非甾体类等镇痛药和硬膜外、外周神经阻滞等镇痛技术，但应根据手术方式、种类、部位等权衡利弊，选择最佳镇痛模式，提倡多模式镇痛。围术期镇痛措施中，任何一种单独使用都不能达到完美镇痛效果，同时应用多种作用机制不同的镇痛技术和镇痛药物以互补、相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。

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麻醉大讲堂开讲啦（第34期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十四期 小儿心导管手术麻醉，由上海儿童医学中心麻醉科副主任医师陈怡绮主讲，就小儿心导管手术麻醉的历史、现状、麻醉方式、注意事项、并发症等进行讲解。

1954年Rubio Alvarez首先完成PS导管介入治疗。目前国内SCMC导管室远离手术室、PACU/ICU，一般都要通过转运才能到达患者目的地，需要术后患者稳定，配备抢救药物、设备、培训人员等。而且导管室内灯光昏暗、各种机械设备庞大而杂乱，如体外循环机、X-Ray、程控刺激器以及多导联心电监护仪、麻醉机、麻醉监护仪等，合理的导管室设计应给麻醉医师、麻醉废气回收系统、麻醉机/监护仪、超声仪、手术灯、DSA机器臂移动范围等足够空间，以利于手术的开展。杂交/镶嵌手术室的设计应按手术室标准设计、空气净化，人工心肺机毗邻手术床且不影响DSA机器臂旋转。

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麻醉大讲堂开讲啦（第35期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十五期 凝血机制监测与止血药物应用，由上海交通大学医学院附属仁济医院、第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科主任俞卫锋教授主讲，就凝血机制、止血药应用两方面进行深入浅出地讲解。

机体通过凝血和抗凝共同机制维持正常出凝血状态，其受到血管壁、血小板、凝血系统、纤溶系统等因素的影响。血管损伤致血管内皮下组织受损、血管收缩，激活凝血系统，血小板激活而粘附、聚集、释放，形成血小板止血栓，纤维蛋白网形成。

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麻醉大讲堂开讲啦（第36期）

浙江医疗健康集团杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十六期 充血性心力衰竭，由约翰.霍普金斯医院麻醉和危重病学系主治医生高卫东副教授主讲，就充血性心力衰竭发生的原因、机制、治疗等方面进行讲解。

   心脏电生理活动形成的收缩压或心排血量与心室舒张末期压力或容量关系曲线符合Frank-Starling机制，可以通过压力容量环进行定量表达分解。前负荷可以用容量变化曲线表达，前负荷增加拉伸心室壁，心室充盈增加，影响前负荷的因素有血容量、体循环血管阻力、静脉回心血量等，后负荷对F-S定律影响相对较低，后负荷的增加可以导致SV下降，ESV增加，从而使前负荷增加。充血性心力衰竭时，心肌收缩力降低，心室舒张末期容积/压力增加，利用血管收缩/舒张药、正性肌力药物可以改善心力衰竭状况。当心脏前后负荷不能满足心脏活动的正常要求时就发生心力衰竭。从心衰的细胞机制而言，动作电位时间延长是心衰的显著标志，肌纤维蛋白对钙的敏感性降低是心衰的表现，钙离子运转机制失常所导致的钙稳态失调是心衰的最根本原因。

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麻醉大讲堂开讲啦（第37期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十七期 腰骶丛神经阻滞的操作技巧和临床应用，由华中科技大学附属同济医院麻醉科副主任、中华医学会麻醉学分会小儿/老年麻醉学组副组长梅伟副教授主讲，就腰骶丛阻滞历史、解剖、方法、操作技巧、临床应用、辅助手段等方面进行讲解。

1973年Winnie首次报道前路腰丛3in1阻滞，1974年首次报道后路腰丛阻滞......一直发展到今天使用神经刺激器、超声等辅助手段进行腰丛神经阻滞。

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麻醉大讲堂开讲啦（第38期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十八期 手把手教你解读超声心动图报告，由四川大学华西医院麻醉科宋海波博士主讲，就超声心动图的切面、测量、决策等方面进行讲解。

超声心动图在临床麻醉中广泛应用，受到众多麻醉医生的尊崇，可以观察到心血管系统的泵功能、通道功能、储血功能等。读懂TEE报告要通过现象认识本质，从腔、壁、瓣、流，认识心血管系统的病理生理，分析麻醉要点，做好风险管理。观察壁（厚度、完整、动度）、瓣（闭、合）固体部分的弹性、顺应性、松弛性、兴奋性、传导性、舒缩性等；腔（大小、形状、比例）、流（前向血流、分流、返流）液体部分的弹性、粘滞性、不可压缩性、流率、流速、压差等；两者的耦合推断出阻力指数、灌注指数，以此为思想指导来学习超声心动图。

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麻醉大讲堂开讲啦（第39期）

浙医健杭州医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十九期 如何做好喉罩麻醉，由中国医师协会麻醉学医师分会副会长、中华医学会麻醉学分会气道管理学组副组长左明章教授主讲，就喉罩麻醉病例、喉罩的发展、优势、作用、分类、适应症、禁忌症、管理等方面进行讲解。

开讲首先举例1. 69岁伴发冠心病、返流性食管炎的女性患者，Mallampati气道评估3级，行“宫腔镜检查+诊断性刮宫”，置入双管喉罩、七氟烷吸入保留自主呼吸全身麻醉；2. 50岁、80kg伴发高血压的男性患者，行“腹腔镜下胆囊切除术”，置入双管喉罩、七氟烷加瑞芬机械通气全身麻醉。以此病例开头简述喉罩在临床麻醉中的实际应用。

喉罩的发展和双管喉罩的诞生是气道管理革命性的进步。LAM喉罩的发明者Dr. Archie Brain的设计理念是发明一个比面罩更有效，同时比气管插管损伤少的设备，更好地管理气道！喉罩相对于气管插管的优势在于安全、简便、经济：置入和苏醒期患者的血流动力学稳定，减少可少和咽喉疼痛；不需要使用喉镜，插入技术简单易学；减少麻醉需求（无需肌松剂），提高病房周转率。目前临床使用的喉罩、插管型喉罩、喉管等是应用最多的声门上气道管理工具。喉罩用于普通气道管理，作为通气工具，具有有效、安全、微创、舒适的特点；用于困难气道管理，“既不能插管，又不能通过面罩通气”的患者，可“通过喉罩插管”。

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