浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列

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希望能够不断成长！

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麻醉大讲堂开讲啦（第11期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十一期详谈仰卧位低血压综合症，美国塔夫茨大学医学院麻醉学主治医师赵培山博士主讲；对剖腹产患者麻醉后产生仰卧位低血压综合症原因、发生发展和处理进行详细解答。

随着二胎政策放开，剖腹产比例不断增加，因仰卧时下腔静脉受压，30%的患者会发生仰卧位低血压综合症（1953年由美国麻醉医生Ben K. Howard提出），麻醉后比例更高，会出现严重的休克症状，需要用扩张血容量，升压药，改变体位等处理，是否会影响胎儿的生命体征造成影响，需要进行详细了解分析，以利于提高麻醉安全性。实际上所有孕妇平躺时，都会发生不同程度的血压下降。孕妇长期反复发生综合症可能会导致胎儿缺氧和低阿氏评分；胎盘早剥；肾血流灌注降低，输尿管受压，尿量减少；脑供血不足；麻醉下循环衰竭和死亡等并发症，应医嘱患者引起注意，不要因小而不为之。

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麻醉大讲堂开讲啦（第12期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十二期坐骨神经阻滞技术临床应用体会，天津泰达医院手术麻醉科马浩南主任主讲；对坐骨神经的解剖、阻滞点、优缺点、操作技术、工具和效果等进行进阶教学讲解。

坐骨神经是全身最大、最长的神经，起始最宽可达2.0cm，经梨状肌下孔出盆腔，位于臀大肌深部，腘窝上方无分为胫神经和腓总神经，其间有较厚的结缔、脂肪组织相隔。神经阻滞时较大的空间需要更多容量局麻药填充，从而影响药物效价降低，远端入路使用药物较近端要多。主要有骶骨旁、经典Labat、前路、臀肌下、股骨中段侧路、腘窝后等入路，而腘窝后路在皱褶上7.0cm处坐骨神经表浅，穿刺成功率高。经典Labat入路最常用，由于确立胃穿刺点与体形及身高的关系，定位准确，但穿刺位置较深，其穿刺定位点为髂后上棘与大转子的连线，经中点作垂线，与大转子至骶骨裂孔连线的交点。当然每种方法都有其优点缺点，应根据病人的个体情况和个人掌握技术的熟练程度来决定采取何种方法来穿刺，也可以借助超声或神经刺激仪器来完成阻滞，清楚地显示坐骨神经走行和结构特征，展示神经肌肉支配和刺激反应。

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麻醉大讲堂开讲啦（第13期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十三期妊娠合并心脏病病人的麻醉管理，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心卢家凯主任主讲；对妊娠合并心脏病病人的麻醉方式方法、术前访视、术中管理和输液、术中用药、麻醉流程和处理作详细讲解并举例说明。

   此类患者麻醉在本院实际工作中很少碰到，但也是容易被忽视的方面。此类孕产妇病死率高，多专业团队协作要求高，术中病情变化明显，临床认识存在误区，麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后，麻醉科和妇产科之间的协作显得尤为重要。

说起产妇的麻醉风险，应知会妊娠后主要心血管病理生理改变，包括血容量增加；HR增加，SV增加；心脏高动力状态；瓣膜反流；SVR降低，PVR降低；高凝状态等。临床上可以通过孕妇表现来发现是否合并心脏病：平卧困难；口唇发绀（杵状指）；组织水肿；心动过速；肺动脉高压；瓣膜区杂音；超声心动图等，尤其伴肺动脉高压患者，要对其病情作出严格评估，包括症状明显程度，病史，心功能分级，发绀程度，临床诊断，瓣膜病变分类，治疗反应情况等等，临床中不一一类举。此类患者麻醉风险极高，要重视其诊断分类，病情严重程度，术前完善的检查结果，充分的术前准备等，要有多专业团队术前协商，经验丰富的围术期心脏病处理人员和处理药品设备，并对家属充分告知，把麻醉风险降至最低，抓住时机立即终止妊娠或有必要延期终止，充分利用ICU条件和监测。

以此对麻醉提出较高要求，选择何种麻醉，要以患者安全第一考虑。选择镇痛完善，循环干扰小，技术娴熟的麻醉方法，提倡硬膜外麻醉，不选择局部麻醉。

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麻醉大讲堂开讲啦（第14期）

麻醉科  徐春红

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十四期非心脏手术病人围术期血压管理策略，浙江医科大学附属浙二医院麻醉手术部严敏主任主讲；举例说明围术期血压控制的重要性，并阐述血压认识和处理的不同专家观点，引经据典进行解读。

围术期血压管理中我们看到的只是冰山一角，而潜在的风险更大，无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重并发症，麻醉血压管理意识尤为重要，很重要的一点就是要明确血压变化的原因，2014年围术期血压管理专家共识也认证了这一点，而长时间的低血压可能会导致大脑功能区的损害。因此，改善术中血压监测手段和方法势在必行，其中A、V、T监测应列入常规监测范畴。

血压作为恰当的血流动力学监测确切能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的并且采取的治疗措施是及时的。围术期基础血压大多数定义为麻醉诱导前的血压，等于术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压/2（和的平均值），目前基于循证医学公布的术中低血压的定义是有争议的，没有被公认的低血压，临床上常以低于90/60mmHg作为低血压的参考值，也可以低于基础收缩压值的20~30%作为低血压的界限，而小儿的麻醉血压变化是可以接受的，但不管小儿还是成人，低血压的改变对术后重要脏器的转归应该予以更多关注和重视。

低血压是围术期常见并发症，尤其老年患者是高危人群，其所有器官系统功能储备进行性丧失，术前的疾病状态是引起术后并发症如低血压的决定因素，老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，脑储备功能下降，灰质和白质体积减少，因此对麻醉药物更加敏感，药物作用时间延长，异常血流动力学波动常见且严重，常伴发心脏瓣膜、冠脉、自主神经功能的改变，增加麻醉风险；术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素，低血压持续时间和死亡率成正比。2012年提出了与患者死亡率的独立预测因子“Triple Low”(如图)，

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麻醉大讲堂开讲啦（第15期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十五期介入治疗神经病理性疼痛病例分享，天津第一中心医院疼痛科郑宝森主任主讲；重点以举例说明神经病理性疼痛的特点与诊疗技术，讲解三叉神经痛的解剖、介入治疗和效应。

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麻醉大讲堂开讲啦（第16期）

杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十六期周围神经阻滞及并发症管理，耶鲁大学医院神经阻滞组李金蕾主治医师主讲；讲解神经阻滞并发症的类型、原因、机理、临床表现、规避、处理、细节、技巧等。

美国1980年~1999年的20年间中枢和外周神经阻滞损伤的诉讼案中18%发生责任索赔，其中一过性损伤达64%，腰硬联合麻醉达42%，硬膜下麻醉达34%等，可见神经阻滞麻醉的风险；而外周神经阻滞中臂丛神经损伤最常见。至2020年20年间超声的安全优势会得到明显体现，死亡率会降低。

外周神经阻滞损伤如果没有运动缺失，多数是一过性的，只有1%进展为永久性，而中枢神经阻滞损伤一旦发生就是永久性的。最新数据表明超声引导下神经阻滞可以大幅度降低神经损伤并发症，一过性损伤只有0.9%，而永久性损伤只有0.08%，无心脏骤停案例。如此术前是否谈论神经损伤问题临床仍有争论，但实际上还是有临床死亡病例的发生，不提倡全麻下行神经阻滞操作。

外周神经损伤机理主要有机械性损伤、缺血、压力、化学作用等，仍有未知因素，在动物试验和临床中证实，神经束膜下注射高压与神经损伤存在密切关系。其神经损伤可能会造成神经脱髓鞘、轴突中断、神经断裂等，是一个多因素的过程，包括：神经解剖特征、阻滞针口型、阻滞针头位置、注射压力、已有的神经损伤、药物浓度等等，在阻滞技术问题上，目前认为没有一种技术可以真正减少神经损伤的发生，B超的使用仍是一项新技术，临床数据还不够完善，不管运用何种操作技术，如果出现进展性神经损伤征象，应及早进行专科会诊，尤其是存在已有损伤时，有必要请神经外科会诊探查。

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麻醉大讲堂开讲啦（第17期）

[size=18.6667px]杭钢医院麻醉科

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十七期产科麻醉现状和指南解读，华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长兼麻醉科主任姚尚龙教授主讲；分析产科麻醉现状和国情，解读产科麻醉最新指南，解析产科麻醉和分娩镇痛的进展与思考等。

产科麻醉在中国任重道远，目前在中国大陆已婚待生育女性人口占21%左右，且逐年增加。二胎政策开放，经产妇增多；与2007年相比，30岁以上高龄产妇累计生育率占总和的30%；双胎多胎激增，此类患者常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高；随之高危产妇增多，剖腹产率不断增加，其中不乏患有先天性疾病，肥胖等，增加麻醉风险，而当前有利于产妇自然分娩的分娩镇痛未能广泛开展，这些都是中国产科麻醉现状的特点，导致现在产科风险大纠纷多，母婴安全实在不容忽视，所有孕产妇死亡有99%都发生在发展中国家，因而麻醉安全形势依然严峻。

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麻醉大讲堂开讲啦（第18期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十八期围术期超声进展，由美国韦恩州立大学医院麻醉科主任医师、美国花园城市医院麻醉科主任汪红教授主讲，就超声作为麻醉诊疗或辅助工具在麻醉急救、病情诊断、辅助检查、麻醉评估、治疗定位、指南更新、范例讲解等各方面进行分析。

围术期超声应用有利于麻醉质控、术后镇痛、目标导向和增强术后恢复等，在TEE、FAST、肺超声、深静脉血栓、主动脉瘤等诊断和气道管理、神经阻滞、动静脉穿刺置管、腔液引流等辅助治疗，甚至在左房压指导液体复苏方面都发挥着重要作用，是麻醉诊疗过程中不可或缺的手段。

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麻醉大讲堂开讲啦（第19期）

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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十九期区域神经阻滞-椎旁神经阻滞技术，由浙江医院麻醉科夏燕飞主任主讲，椎旁神经阻滞的解剖、超声应用及并发症等进行讲解。

1906年HugoSellheim首次描述了椎旁神经阻滞的概念，目前已广泛用于胸科术后镇痛。相比硬膜外麻醉，椎旁阻滞有单侧阻滞、循环相对稳定、对凝血功能要求低，并发症严重和持久程度低，患者满意度高。

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