走出碳酸氢钠的误区

静默 · 发表于 2016-6-16 01:31:51

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Curr Opin Crit Care 14:379–383

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相机落在科室，拍不出A模式大光圈虚化的效果，先将就着看。愿它的光明，能照亮前路，献给每一位Anesthesiologist（麻醉医师）。不忘初心，方得始终。

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今天是端午最后一天假期，这两天也忙的不亦乐乎，就是感慨时间流走的太快了。还没好好体会一下端午节的节奏，转眼就要上班了？！瞬间有种懵逼的赶脚。哎！(┬＿┬)
好了，把思绪拉回来，今天我们聊一聊临床麻醉中常用的一种液体：碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate）在休克导致的乳酸酸中毒中的使用。这篇综述来源于Current Opinion in Critical Care杂志，因为重症监测治疗也是麻醉医生特别关注的一个方向呢。
这篇综述指出，重症医学科医师往往在 pH 7.2 以下开始使用碳酸氢钠。2006 年的北美普查约结果显示： 2/3 医生在 pH 7.0 以下才开始使用碳酸氢钠。而2008 年 Surviving Sepsis 指南建议当 pH 7.15 以上时，不要使用（1B 级强烈证据）。
我顺手检索了下2008 年 Surviving Sepsis

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被引用了6722次● Do not use bicarbonate therapy for the purpose of improving hemodynamics or reducing vasopressor requirements when treating hypoperfusioninduced lctic acidemia with pH 7.15 (1B)
顺便还瞟了一眼，猜猜我还看到啥了？● Do not use low-dose dopamine for renal protection (1A)
默默地拿出多巴胺的说明说，看了看，那段话还在。老狼曾唱道，把烟熄灭了吧，对身体会好一点。我说把说明书烧了吧，对病人健康可能会多一点。

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碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随即研究证据上，都没有治疗休克乳酸中毒的依据。作者建议 pH 在 7.0 以下才开始使用，缓慢给药，同时要有有效的通气机制，清除二氧化碳。

而从数量级别上看，无氧代谢时，体内 H+ 以每小时几百毫当量的速度由代谢不断生成，而体内的碳酸氢根总量却十分有限，所以在不扭转无氧代谢的情况下，单给碳酸氢钠，从根本上是无效的。休克引起的代谢酸中毒，根本原因在于 H+ 的大量生成，这和肾小管酸中毒丢失碳酸氢根的机制是完全不一样的。

乳酸是休克期间细胞内生成的产物，由 H+ 到达细胞外，才引起酸血症，这是一个由里向外的过程。而碳酸氢钠的作用，是一个由外向里的过程，并不能直接解决细胞内酸中毒的问题。更为严重的是，根据下列公式：H+ + HCO3- = H2O + CO2
碳酸氢根加入血中，将生成二氧化碳。碳酸氢根不能自由出入细胞，而二氧化碳可以。也就是说，给了碳酸氢钠，上述公式在细胞外右移，而在细胞内左移，加重细胞内酸中毒（注:下图中粗箭头的方向）。

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注：H+ and HCO3 are charged ions which do not readily diffuse across cell membranes, while CO2 readily diffuses into the intracellular compartment resulting in generation of intracellular H+.
而且在细胞内酸中毒情况下，通过给予碳酸氢钠“改善”机体内环境（细胞外液）pH，使得氧解离曲线左移，已经“饿”的不行的外周组织更难易接收到血红蛋白释放的氧气。更加剧了外周组织缺氧，形成恶性循环。

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下图是给一位病人50 mmol 碳酸氢钠后 PCO2 的变化。

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注：Blood chemistry alterations following bolus infusion of one ampule(50 mmol) of sodium bicarbonate in a patient whose initial pH is 7.00.
可以发现，给了一支（one ampule）碳酸氢钠（50mmol），（注：碳酸氢钠的摩尔质量是84g/mol ）后，可以产生 1 升二氧化碳（One ampule of bicarbonate fully reacted will generate over1L of CO2），这是一个正常人 5 分钟的二氧化碳产量。这意味着一只碳酸氢钠，即使在 5 分钟给入，通气量也要增加一倍，这在某些危重病人不一定能达到（是否气管内插管并机械通气？）。短时间内迅速提高二氧化碳浓度，可以导致心收缩力减弱，动物试验中还可导致心脏停跳。

而从临床证据看，使用碳酸氢钠并不能改善病人最终结果。有限的随机实验表明碳酸氢钠可以提高 pH ，碳酸氢根含量，但碳酸氢钠的使用，提高了二氧化碳分压，并使游离钙离子的浓度降低约10%：

按 2 mmol/kg 给碳酸氢钠 15 分钟后血生化变化：

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我们都清楚，酸中毒可以降低病人对儿茶酚胺的敏感性。临床研究的病人中，大多有血管活性药维持血压，用碳酸氢钠后，理应出现血液动力学好转，但在所有病人中并未出现，所以作者估计这个现象可能和游离钙降低有关。

在一般临床遇见的休克，治疗的关键在于纠正引起休克的内在原因。任何休克、代谢性酸中毒时应用碳酸氢钠都是短时间治疗，而不是根本方法，根本是要去除病因，充分改善氧合，但有时在没有去除休克原因前又有较严重酸中毒，需要少量补碱。
碳酸氢钠的使用，并没有改善血液动力学，可能和钙离子浓度降低有关。有关碳酸氢钠临床对比研究还很少，但已掌握的经验看，碳酸氢钠缺乏持久作用，这一点是很明显的，其作用在 30 分钟内就会消失，所以休克酸中毒的治疗，关键是要祛除内在病因，切断产生 H+ 的源头，而不是一味给碳酸氢钠，特别是在没有建立有效通气的情况下，快速大量使用。

参考文献
[1]  Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J]. Intensive care medicine, 2008, 34(1): 17-60.
[2]  Cooper D J, Walley K R, Wiggs B R, et al. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically III patients who have lactic acidosis: A prospective, controlled clinical study[J]. Annals of internal medicine, 1990, 112(7): 492-498.
[3]  Walley K R, Lewis T H, Wood L D. Acute respiratory acidosis decreases left ventricular contractility but increases cardiac output in dogs[J]. Circulation Research, 1990, 67(3): 628-635.

声明：本文系丰年文献检索及丁香园论坛陶为科教授讨论帖阅读归纳后总结，特别感谢陶教授给国内麻醉同行带来的无私帮助！

作者：Ann  西安交通大学第一附属医院麻醉科
微信公众号“丰年兄”授权转载

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