麻醉医生怎样判断心功能？

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过去麻醉医师一直把左室射血分数（LVEF）作为病人有无心功能不全的主要指标，只要LVEF≥50%就认为心功能正常，对麻醉和手术都比较放心。但事实可能并非如此，LVEF正常的病人也可能存在心功能不全。


在2015年中国心脏大会上，中国医科院阜外医院提供的统计报告显示，心衰病人LVEF≤40%者占37.5%，40%~50%者占20.5%，而LVEF≥50%者竟占42%，即LVEF正常的心衰病人接近半数。这说明LVEF≥50%并不能排除有心功能不全，LVEF与心功能分级并非完全一致。
举例说明
例1
患者，女，87岁。因腰椎3~5椎间盘突出，继发性椎管狭窄，拟行腰4~5髓核摘除加钉棒内固定术。患者有高血压病40年，冠心病30年。心电图示心房颤动，非特异性T波改变。超声心动图示主动脉瓣硬化，主动脉瓣关闭不全，左房大，二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减低。但LVEF69%。检测脑钠肽（BNP）721.6pg/ml，心肌肌钙蛋白T0.016μg/L。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为III级。为患者实施全麻下手术，术后7天下地，15天出院。

例2
患者，女，81岁。因蛛网膜下腔出血、脑积水，拟在全麻下行脑室-腹腔分流术。患者既往有高血压病史、脑梗死、脑萎缩和脑动脉硬化。NYHA心功能分级为III~IV级，心电图正常。心脏超声示：LVEF55%，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣关闭不全，左室壁节段性运动减弱，心功能减低。患者术前处于半昏迷状态，但麻醉、手术经过顺利，术后恢复良好，意识恢复清醒。


麻醉医师怎样判定心功能？

不能否定LVEF是我们评估心功能的指标之一，但面对半数指标正常的心功能不全病人，如上述两例，必须进行综合评估。

首先从病史中详细了解病人日常活动是否出现呼吸困难、心悸、疲乏等心力衰竭的症状，但对于腰椎间盘突出和骨关节炎而长期卧床的患者，有时难以判定心功能好坏。

注意心电图有无心房颤动、左束支传导阻滞，有无ST段抬高、压低或T波倒置改变等。

注意超声心动图上有无左室舒张功能减低，及左室壁节段性运动异常等。对LVEF正常的病人，要警惕舒张型心力衰竭。对于有结构性心脏改变的病人，尤其是主动脉瓣或二尖瓣关闭不全者，尽管LVEF很好，但也会因反流影响其血流。

BNP乃心功能定量标志物，是临床评价心功能的良好指标，例1中BNP明显升高说明存在心功能不全。

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