“T波改变”，你能看出哪些问题？

静默 · 发表于 2016-9-11 07:48:46

本帖最后由静默于 2016-9-11 07:50 编辑

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2016-9-11 07:46 上传

1 正常T波 ①aVR导联应倒置；②I、II、V4-V6导联必需正向并大于1/10R；③aVF、V3导联以R波为主时也应正向；④III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置；⑤右侧胸导联正向后,其左侧导联不能低平、双向及倒置,且T波升支缓慢，降支陡峭。Ｔ波低于０.2mv称为Ｔ波低平，继之Ｔ波可与基线重叠而不易辨认，当ＱＲＳ主波向上时，Ｔ波的高度小于Ｒ波1/10时亦称为Ｔ波低平。低平的Ｔ波降至基线以下时则称为Ｔ波倒置。
2 心电图T波形成机制
目前关于T波形成机制主要有两种观点：1、心室跨壁复极离散理论。为研究跨壁复极离散度（TDR）和T波形成之间关系，有人将一块狗楔形左心室壁离体灌流,用浮置细胞内电极分别插入三类细胞中，同时记录三类细胞动作电位和这块心室壁心电图，发现心室肌复极时，中层心肌M细胞与其两侧心内膜和心外膜心肌细胞之间存在复极差异，心外膜心肌细胞最先复极，它与中层心肌间产生电流（M-Epi），随后心内膜心肌细胞开始复极，与中层心肌间产生与M-Epi方向相反的电流（Endo-M）。复极初M-Epi幅度大于Endo-M，形成T波升支，心外膜心肌复极终点与T波顶点（Tpeak）对应；心内膜心肌复极时，Endo-M幅度逐渐增大并超过M-Epi，从而形成T波降支；M细胞最晚复极，时间最长，其复极终点与T波终点(Tend)对应；通过药物干预各层细胞动作电位时程和幅度，进步证实了上述规律，进而认为T波形成机制主要依赖跨壁复极离散；
2、心室整体复极离散理论。Opthof等进行了狗的在体研究，记录了整体心室内、外膜复极特点、心室壁内电位和T波变化的干预起搏刺激心室电重构。发现心室跨壁复极离散远小于心室整体复极离散，而整体复极离散度与Tp-Te相近。在心室电重构后，跨壁复极离散度增加，但Tp-Te间期无明显变化，提示Tp-Te间期可能更多反映心室整体离散,T波的形成更多的与心室整体离散相关，尤其是左右心室间的复极离散。

3 T波改变及临床意义
3.1原发性T波改变即心室除极顺序无异常改变，而因心室肌本身复极异常所致。临床以T波低平、倒置，T波增高较为常见，T波双峰、电交替和Tp-Te延长等近年来已引起临床关注。其可以是心脏疾病、心外病变、药物影响、电解质紊乱、生理因素及正常。

原发性T波改变常见以下4种类型
（1）T波低平、倒置。①心内疾病：慢性冠脉供血不足典型倒置T波呈“冠状T波”，即窄基底双肢对称、幅值较深图形，多在短时间内有动态变化；重度心室肥大：可因心室肌细胞肥厚、耗氧量增加、冠脉储备能力降低等引起显著ST-T改变（ST段压低≥0.15 mV，T波倒置呈“冠状T波”）；心肌病：扩张性心肌病T波改变多见于左胸前导联，致心律失常型右室心肌病多为V1-V3导联T波倒置。
②心外病变，颅内疾病、急腹症、内分泌疾病等均可引起T波倒置，无特异性，T波改变随心外病变控制而恢复，鉴别诊断需结合临床。其中Niagara瀑布样T波特点为T 波开口部异常宽大；T波深而倒置；T 波畸形：前肢常与ST 段融合，T 波底部呈钝圆形，后肢与U 波融合；伴U 波振幅>0.15mV, T 波演变可伴发快速室性心律失常伴QTc 延长20％以上，最长可达0.7～0.95s；一般不伴ST 段偏移，无病理性Q 波。其多见于各种颅脑病变传导系病变引起阿斯综合征及严重脑缺血之后；伴交感神经过度兴奋的疾病：各种急腹症、神经外科术后或肺栓塞等；NiagaraT 波常能引发恶性室性心律失常，是心脏性猝死的预警性心电图表现之一。
③药物，以洋地黄中毒最常见，T波呈鱼钩样改变；酚噻嗪、奎尼丁等抗心律失常药引起T波改变常伴QT间期延长；冠脉造影注入造影剂4～6 s后可一过性T波倒置，明确用药情况是鉴别关键。④电解质紊乱：最常见于低钾血症，表现为T波低平或倒置，U波增高(＞0.1mv)，QT、U间期延长，ST段下移＞0.05mV，需结合临床和血钾化验。

（2）T波高耸。常见①急性心内膜下心肌缺血和急性心肌梗死超急期（缺血性T波），T波高耸具定位性，与心前区疼痛同时出现，有动态演变；②高钾血症时T波高耸呈帐篷状，有高钾临床和化验资料；③急性心包炎，仅在早期，多数导联出现暂时T波增高，伴ST段凹面向上抬高，有心包炎症状和体征；④急性心包积血时急性心肌梗死中(特别是采用抗凝治疗者)，突然出现T波增高应想到急性心包积血可能；⑤脑血管意外可出现T波增高、增宽、QT延长，形成巨大T波；⑥左室舒张期负荷过重TV5、V6相对增高，伴左胸前导联R波增高；⑦早期复极综合征时T波高耸以Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5为著，伴ST段轻度抬高(可见J波)，长期无动态变化，运动可转为正常，常见于青、中年，可能与迷走神经张力增高有关。

（3）T波双峰。① 在儿童和青年，右胸前导联T波双峰，多属生理现象；② 甲亢、酒精中毒、长期服用酚噻嗪患者，可能与交感神经张力改变影响心室复极有关；③ 老年人左心前导联T波双峰时常见心肌缺血、左室肥大、心力衰竭等病理情况；④ 长QT综合征及Brugada综合征中可见T波双峰。

（4）T波电交替T-Wave Alternans (TWA)是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化。（有TWA者死亡率64％）TWA现象常见于急性心肌缺血，Q-T延长综合征，儿茶酚胺释放过多，严重电解质紊乱。TWA的临床意义：1、TWA是预测恶性心律失常和猝死的独立指标；2、作为急性心肌梗死危险分层的指标；3、作为非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死的预测指标；4、作为电解质紊乱致恶性心律失常发生的预测指标；5、抗心律失常药物疗效的评定；6、遴选ICD植入病例。

3.2继发性T波改变
系指因心室除极顺序异常引起的复极改变，T波改变与心室除极顺序异常(QRS改变)相伴同，心室除极顺序一旦转为正常，继发性T波改变随即消失，本身无特殊临床意义。心电图表现：①仅出现在心室除极顺序异常时（如室内传导阻滞、预激综合征、室性异位搏动、心室起搏等），心室除极一旦转为正常，T波改变立即消失；②T波方向与心室异常除极向量相反；③程度与心室异常除极程度相关；④形态：双肢不对称。如T波变为双支对称，或程度与除极异常程度不相称，或呈同向改变，应想到并有原发改变，应结合临床进步分析。

3.3电张调整性T波改变是心室除极顺序异常引起的又一种T波改变。表现为在心室除极顺序异常转为正常后一段时间内T波呈与异常除极时QRS主波同相的改变。心室除极顺序改变可引起两种使心室复极顺序相反的改变：一种是继发性T波改变，另一种是电张调整性T波（EMT）改变。前者是除极顺序异常直接引起，与除极异常伴同；后者是心脏为适应异常激动顺序，通过电张调整作用逐渐形成，使T波方向和异常除极方向趋于一致的改变。但心室除极顺序异常时，前者常掩盖后者，只表现为继发性T波改变的特征，而当心室除极异常消失，继发性T波改变随即消失，电张调整作用持续存在，得以表现。

心电图特点：①T波改变仅一时性出现在心室除极异常转为正常后的一段时间内（记忆现象），可持续数小时至数周均能自行恢复,其持续的时间与心室异常除极持续时间密切相关；②T波改变的方向与异常除极时的QRS主波方向一致(电张调整作用)；③其形成和程度与异常除极心搏总数有关(累积作用)。

3电张调整性T波是心室除极异常时电张调整作用的“记忆”表现，由于QRS正常时，T波明显倒置，易误认为原发性T波改变。下列几点有助电张调整性T波的诊断：①T波倒置仅一过性出现在除极异常转为正常后一段时间内，且仅出现在除极异常时主波向下的导联；②无ST段改变；③临床无器质性心脏病证据，冠状动脉造影正常。

4 正常T波变异
除各种病理因素所引起的T波改变外，在正常情况下T波也存在某些变异。包括1.体位因素引起T波变异；2.电极位置引起的T波变异；3.年龄和性别因素引起的T波变异；4.过度换气引起的T波变异；5.运动和运动员T波变异；6、其他T波变异心率的突然变化，尤其是突然增加可引起T波变异，植物神经功能异常，青中年女性多见，可以发生T波变异。

5 小结
T波改变的特点和伴随的心电图改变，必须结合临床情况分析改变的意义，只有排除病理性改变才能考虑功能性T波改变。改变体位、呼吸状态、空腹等状态描记心电图，或运动、异丙肾上腺素、心得安等试验常有助功能性T波改变的明确。

作者：王天松单位：海南省三亚市人民医院来源：365医学网

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