一例PDA术后的支持请教

bai_bai

今早做了一例体循下的PDA结扎+主动脉瓣下隔膜切除术  F 9Y 14KG,
整个麻醉及手术过程还比较顺利，11：30患儿出手术室过床时HR 90, ART120/56,CVP11.当时支持DA4ug,硝甘2ug,到ICU大概5分钟，途中BP升高趋势，（麻醉深度照常规应该是足够的），调DA至2ug，硝甘至6ug，至ICU时BP130/60,HR78次，观察生命征无明显波动，给予阿托品0.1mg，调DA至1，硝甘至8，HR升至88，余生命征无明显波动，5PM时回访患儿未清醒，回顾护理记录单：HR3PM时升至95以上平稳，BP维持在130/60,至4PM时BP略回降至118/55，（期间一直维持DA2，硝甘10）向各位老师请教心中疑惑，什么原因致使收缩压持续不降呢，这样的活性药用法合适嘛{:3_46:}

bai_bai

各位老师真是惜字如金，深藏不露啊 伤心:'(

xyz-cn99

　　PDA术后高血压比较常见，这种反应性高血压主要是因为pda阻断阻断前，一部分血流分流到肺动脉，阻断后左向右分流消失，左心室血血量全部进入体循环，导致体循环血容量突然增加，压力负荷增大，pda越粗，术前分流量越大，则术后高血压越明显，而短时间内机体神经调控机制尚不能及时代偿，故而pda结扎术后血压，心率往往升高。硝酸甘油降压效果对部分人群并不理想，我们常规使用的是硝普钠降压，另外可适当用点美托洛尔。
　　另外ｐｄａ阻断前后应注意监测上下肢血压，若结扎后上肢血压高，下肢血压低则要怀疑ｐｄａ结扎错误或合并主动脉缩窄等，建议bai_bai看下论坛最近正在讨论的华西医院上海年会上的病例讨论，就是关于ＰＤＡ的，涉及到很多ｐｄａ的相关问题。
2009年会专题：华西年会病例讨论

老骥伏枥

小患者术前血压如何？可不可能左室流出道梗阻解除后心排血量增加的因素呢？（问的太书本了啊）
一般祥子老师发表完高见后我就很难再找到话说了！

bai_bai

学习了，谢谢各位老师，自我总结一下，不足之处请老师们指正。
小儿术前一般情况可，术中测的是下肢血压，术前100/60的样子，术后收缩压升高，压差增大，除了体循环增加外跟用了硝甘有一定关系，一般情况下心率反射性加快，本例患儿心率减慢可能与转运过程中入量过快有关（150ml），尿量出200ml后心率升至100稳定，现患儿已转回病房生命征平稳。

老骥伏枥

5# bai_bai
不知后半程CVP如何？患者所需DA量较少，说明心功不错，此时前负荷11略高一点，可能就和楼主说的一样，跟回心血量有关（F-S机制）。

bai_bai

后半程CVP也还比较稳定，维持9-10直到转出ICU。
还有些疑惑和体会请教老师，当时pro和sevo停药之前收缩压及压差都正常，停药后过了床就升上来，大概术后两个钟患儿就苏醒了，麻醉会不会偏浅了些呢？术中镇痛用的舒芬太尼，各位老师对舒芬太尼在体外麻醉中有什么心得体会嘛，学生用的还是比较手生:P

老骥伏枥

后半程CVP也还比较稳定，维持9-10直到转出ICU。
还有些疑惑和体会请教老师，当时pro和sevo停药之前收缩压及压差都正常，停药后过了床就升上来，大概术后两个钟患儿就苏醒了，麻醉会不会偏浅了些呢？术中镇痛用的舒芬 ...
bai_bai 发表于 2009-9-23 18:13

                               
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对哦，一直没提芬太尼的事啊！术后送病人时后难道芬太尼停了吗？按理来说不应该停的吧。看来你真是认真观察总结了啊“发现停pro和sevo后血压就升上来”，现在根据楼主的回忆看起来，好像这个因素的作用似乎大一些！个人喜欢用芬太尼，以泵注为主，根据情况随时加减用量。舒芬因为经济的原因我也用的不多。

bai_bai

难道老师的芬太尼也是泵注的么？送病人了还不停麻药嘛？迷惑了:o

老骥伏枥

难道老师的芬太尼也是泵注的么？送病人了还不停麻药嘛？迷惑了:o
bai_bai 发表于 2009-9-23 22:44

                               
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芬太尼我们一般10ml\h泵注，若需以它加深的话，可将之调至30-40-50不等，还可以直接推！送病人时我们就借用有蓄电池功能的输液泵，继续输注芬太尼，就是为了防止送病人期间麻醉减浅造成患者血流动力学波动。

shenxiu2

10# 老骥伏枥
有位美国来的访问麻醉医生教我们,如果要在简单的房缺或室缺修补的手术后即刻拔管的话,那么可给芬太尼10mcg/kg。 诱导时,给3mcg/kg，开胸时再给3mcg/kg，开始体外循环时给4mcg/kg。那么术后如病人稳定，就可在手术房拔管。我一直都不敢这么做，最快也到ICU后才拔管。
但是简单的PDA，我们都是术后就即时拔管的。术后镇痛就用芬太尼1mcg/kg /hour infusion。
现在看来，这作法似乎太大胆了些。

老骥伏枥

10# 老骥伏枥  
有位美国来的访问麻醉医生教我们,如果要在简单的房缺或室缺修补的手术后即刻拔管的话,那么可给芬太尼10mcg/kg。 诱导时,给3mcg/kg，开胸时再给3mcg/kg，开始体外循环时给4mcg/kg。那么术后如病人稳 ...
shenxiu2 发表于 2009-11-18 14:23

                               
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麻醉的最高境界当然是我们仰望并且一生都在追求的，但是对于资历尚浅的医生来说，平稳安全才是最重要的，心内直视手术术毕拔管可能造成循环波动，风险太大，虽然是为患者着想，能减少在ICU中停留的时间。一着险棋！

shenxiu2

12# 老骥伏枥
你说得是, 我们这行的确是得安全第一.