麻醉前告知手册

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前 言
每一位手术病人无疑都关心自己的疾病，关心手术的安全和治疗效果，外科医生也往往会认真向病人介绍手术情况及其可能的并发症；几乎所有的手术病人都需经过麻醉，但却很少能得到这方面的介绍。这种状况或使病人对麻醉产生不必要的忧虑，或对自己将要经历的手术麻醉漠不关心。麻醉前应完成哪些工作呢？应该是：一方面病人获得自己的权利— 了解自己在麻醉过程中经历了什么，另一方面，麻醉医生也要使病人了解自己的工作和所承担的风险。
手术签字中往往提及“麻醉意外”，但不甚明确。要想在常规的麻醉前访视时，用若干分钟向病人清楚介绍麻醉工作是困难的，因此大多数病人难于理解临床麻醉工作也在情理之中。不幸的是：这种医患交流的方式即使显然不合理，却存在了几十年。现在，我们通过这本手册，在手术麻醉前就向您介绍：何为麻醉？在手术过程中麻醉医生为您做了哪些工作？您应该如何来配合麻醉医生的工作？看完手册后,您有问题也可以及时向麻醉医生提出，但是，作为麻醉前的宣教材料，本手册没有也不可能涉及麻醉安危的各个方面，所以并不作为发生医疗纠纷时的依据。
现 代 麻 醉 的 特 点
　　麻醉的含义固然是使病人在手术过程中避免因手术创伤引起的疼痛，但现代麻醉工作的范畴肯定远非如此：作为手术室里的“内科医生”，除了为手术提供优良的麻醉条件外，还保证病人安全地渡过手术期，当手术本身危及病人生命而外科医生暂时无法控制时，麻醉医生成为抢救工作的主导，为外科医生赢得宝贵的时间来扭转危局。
　　几十年来，临床麻醉工作虽然没有本质的改变，但工作质量确实有了飞跃性的进步，表现在以下几个方面：
（一）从业人员素质大幅度提高，编制组成以医生为主，业务能力得以加强。
（二）从过去的应用单一药物（如乙醚）为主，发展到多种新型药物复合应用，使麻醉质量显著提高而药物副作用明显减少。
（三）现代科技的介入，使麻醉机及各种监测设备的性能和质量大为提高，有效杜绝了因麻醉机故障或监测手段不足而引发的事故。
　　总之，现代麻醉效果可靠而安全，事故发生率极低，这是在全世界的麻醉工作中得到证实的，诸如麻醉是否影响智力或麻醉后能否苏醒等疑问显然是毫无必要的。但同时也应看到，任何一种麻醉技术都不是十全十美的，也引发了不少问题。它往往在为手术提供有效麻醉的同时，让病人的正常生理功能多多少少受到干扰，只不过在绝大多数情况下，这种负面影响被麻醉医生控制在不危及病人生命的范围内，但极少数未被控制的情况仍然发生。
麻 醉 医 生 的 职 责
　　一、麻醉医生的首要职责是在保障病人生命安全基础上为外科手术提供良好的麻醉条件，其中包括：病人在手术过程中无疼痛感受；避免或减轻人体因手术创伤刺激引起的不良反应（如心血管系统的剧烈波动等）；在全身麻醉中使病人意识消失，在非全麻中应用药物消除病人在手术期间的不舒适记忆；如手术需要则提供肌肉松弛。以上对麻醉的要求需要麻醉医生在手术过程中应用合理技术始终维持。
　　二、无论是手术还是麻醉本身，尤其是后者，都可能会给病人带来致命威胁--既麻醉意外，其中多数是由循环或呼吸系统的失控而引起，麻醉医生需在手术全过程中始终关注病人的安危，一个优秀的麻醉医生应当能够及时发现险情并做出正确处理。
　　三、手术的结束并不是麻醉的结束，甚至当病人返回病房时，麻醉药仍在体内发挥一定的效能。麻醉医生应当使这时残留的药效不至于对回到病房的病人构成生命威胁。换句话说：在手术室里由于有设施完备的各项监测手段，麻醉医生可以按需应用各类药物，但回到没有麻醉医生和监测条件的普通病房，病人体内的药物必须是“安全”的。回到病房后如有意外发生，麻醉医生应立即赶到病房进行处理。
　　四、如果病人要求，麻醉医生应该尽可能为病人进行手术后镇痛，以利于病人手术后的恢复。
　　　　　　　　　　　　　　　
麻 醉 的 程 序
　　一、麻醉前访视病人:一般在手术前一天的下午进行，并需病人家属行麻醉签字（本手册后附麻醉签字书，可以使您在麻醉访视前预先阅读）。此过程至关重要，麻醉医生在这时全面了解病人的情况，包括既往疾病史、现在患病情况、各项辅助检查及具体手术，综合评估病人，如能在这时及早发现问题，才有可能在第二天麻醉前准备好应对之策，不致危险发生后措手不及。所以病人应详细介绍自己的健康状况，尤其是心血管系统、呼吸系统和内分泌系统等的疾病史与麻醉关系较为密切，更不应遗漏。麻醉医生这时应结合每一个病人的具体情况，介绍麻醉过程中可能发生的主要问题，而不是所有可能发生的问题。
二、麻醉前用药：主要是镇静催眠类药物，由病房护士在送病人去手术室前给予，它只起一定的镇静作用，并无麻醉效能。
　　三、病人进入手术室。
　　四、开放静脉输液，连接安放各种监测仪器：静脉输液是每一次麻醉所必须的，通过它可以为病人补充液体、应用药物及可能的输血。常规监测项目包括心电图、血压和氧饱和度，如需要再加用其它监测手段，它们为麻醉的安全提供了有力保障。
　　五、麻醉相关操作：依麻醉种类而不同，包括气管内插管术、硬膜外穿刺术、蛛网膜下腔穿刺术、臂神经丛或颈神经丛穿刺术等，有时根据需要加用动脉及深静脉穿刺术等。
　　六、麻醉开始及维持：各项准备完善后则开始应用麻醉药物，具体见“几种常规麻醉简介”。有一点请您放心：无论是麻醉的开始还是维持阶段，麻醉医生始终在您身边，既需不断调整麻醉用药，也时刻监测您的多项生命功能，发现问题及时处理。
　　七、手术后麻醉恢复：手术室内设有麻醉恢复室，它可以使病人得到更为安全的麻醉后恢复，在麻醉医生认为必要的情况下，会送病人入恢复室。
　　八、麻醉医生护送病人回病房，向病房护士交代病人情况。
几 种 常 规 麻 醉 简 介
　　一、全身麻醉
　　1、基本方法：经过开放的静脉，注入一系列全麻用药，在病人意识完全消失并且肌肉松弛的情况下借助器具将一根导管插入气管，导管的另一端连接麻醉机以维持呼吸，后继维持用药，病人便在意识消失、对疼痛无感知和反应、肌肉松弛的情况下接受手术。麻醉结束时停用药物，使病人清醒并拔去气管内导管，在机体保护机制基本恢复的情况下送回病房。全麻使病人在手术过程中无任何不适感受，但苏醒后往往有残留体内的全麻药的副作用，如头晕、嗜睡、恶心呕吐等。
　　2、适用手术：所有手术都可以在全麻下完成，但更多应用于胸部手术、神经外科开颅手术、五官科手术、口腔颌面外科手术和腹部较大手术等，其它科手术如下述神经阻滞方法不能完善者，现也多以全麻为主
　　二、连续硬膜外阻滞麻醉
　　1、基本方法:人体的脊椎自上而下围成一个椎管，椎管中的一个腔隙称为硬膜外腔，支配躯体的神经皆由此腔通过，将一根细导管放入此腔，再经导管将局麻药注入，便可阻滞神经起到麻醉作用。其特点是麻醉逐渐起效（待手术部位完全无痛时才开始手术），无痛但有时有知觉，在某些手术中麻醉效果欠完善，并且由于意识的存在使病人对手术中可能发生的不适感受留有记忆。
　　2、适用手术：腹部及以下部位手术。
骶管阻滞是硬膜外阻滞麻醉中的一种，系将局麻药直接注入骶尾部硬膜外腔（不放置导管），以产生肛门及会阴部的麻醉，由于效果欠稳定，现已不常用。
　　三、蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻）
　　1、基本方法：麻醉原理略同于连续硬膜外阻滞麻醉，但却是通过一根细针将局麻药直接注入浸泡脊神经根的脑脊液中，产生麻醉作用。此麻醉方法起效快且效果确切，失败率低，但不适用于全身情况较差的老年病人和循环状况不稳定的病人。
　　2、适用手术：下腹部及以下部位手术，尤其是下肢和肛门会阴部手术。
　　四、臂神经丛阻滞麻醉
　　1、基本方法:此麻醉方法大多需病人配合（腋窝阻滞法例外）。由于支配上肢的神经发自于颈脊髓并在颈部集中，所以上肢手术的麻醉便需在此部位注入局麻药以阻滞神经。麻醉实施时麻醉医生用细针探查神经，当触及神经时，病人上肢的特定区域会有触电样麻木感，这时应立即告知麻醉医生，以便在正确位置注入局麻药。其特点是麻醉效果可靠，且在绝大多数情况下对病人无不良影响，但极少数可能造成气胸、颈部血肿或神经损伤。
　　2、适用手术：肩关节和上肢手术。
　　五、颈神经丛阻滞麻醉
　　1、基本方法：在相对于臂丛阻滞较高的位置注入局麻药，使颈部获得麻醉，不同的是无须病人配合。颈丛阻滞时外科医生可以让病人发声以避免手术损伤喉返神经，但在一些特定手术操作时可能麻醉效果欠佳，也是这种麻醉方法的缺憾所在。
　　2、适用手术：颈部（主要是甲状腺）的手术。
附：
1、除全麻外的其它麻醉方法本身使病人处于清醒状态，但麻醉医生往往会在手术过程中应用药物让病人浅睡，得以较舒适度过手术期。
2、现在较多应用联合以上两种麻醉方法的技术，使麻醉技术更为优化，称为联合麻醉，如全麻与硬膜外阻滞的联合。
手 术 后 镇 痛 治 疗
疼痛无疑会造成病人的痛苦，同时显著影响手术后的呼吸循环以及内分泌代谢等多种功能，与病人手术后的恢复密切相关。手术后镇痛在国外已广泛开展，在我国则正起步，由于现行医疗费用制度和各医院麻醉科实际工作情况，所有病人在手术后常规施行术后镇痛尚不现实，相信各方面条件成熟的日子为时不远。
　　疼痛是人体对伤害性刺激（包括手术创伤）的一种主观体验，每个人对疼痛的感知皆不相同，这就是为什么同样的手术后有些人觉得疼痛剧烈，而另一些人则相对较轻。所以在手术后的疼痛治疗中，麻醉医生也只能针对不同病人采用不同的治疗方法与药物剂量，并且根据效果予以调整。同时也应理解：手术后的镇痛治疗可以缓解病人大部分的疼痛，但较难达到无痛水平。
　　现在一般经由两种途径使镇痛药物进入体内。如果手术中采用了硬膜外麻醉法，则手术后多通过硬膜外导管将镇痛药物注入硬膜外腔中，此种方法虽用药量较少，但镇痛效果好。另一种方法是将药物通过留置的静脉针直接注入血中，达到镇痛效果，相对于前一种方法，此种方法所需镇痛药物量较多，但合理的应用仍可保证其有效及安全性。至于手术后究竟采用何种方法进行镇痛，麻醉医生会根据具体情况作出选择。
　　向体内输注药物的镇痛泵也有两类，一种是机械泵，它以恒定速度输注药物，操作简便，无须病人自行控制，较常用于硬膜外镇痛法；另一种是电子泵，应用此泵的病人如嫌镇痛作用不足，还可以自己控制给予一定剂量来补充（具体方法由您的麻醉医生来介绍），它适用于以上两种镇痛方法。
　　手术后镇痛的药物主要由阿片类组成，其典型代表及应用较多的是吗啡，可能涉及的不良反应包括：嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、延缓胃肠功能恢复、全身搔痒甚至呼吸抑制等，但国内外的大量实践表明：利大于弊。另外也不必担心手术后若干天应用阿片类药物会导致成瘾。

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