腹腔镜手术对机体影响与 围术期管理

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腹腔镜手术的优点
山东菏泽市麻醉年会王主任讲课课件学习

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以普外科腹部手术为例：
微创手术五大优点
一、创口小:腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称
二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。
三、恢复快:大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。
四、住院时间短:一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。
五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。
传统手术五大缺陷
一、创口大:传统长切口，≥10cm，疤痕呈长线状，影响美观。
二、疼痛大:传统手术需要开腹，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感
三、恢复慢:传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。
四、住院时间长:术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。
五、出血多:传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。

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哪些疾病适宜腔镜手术 
妇科：子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠宫外孕）不孕症、急慢性盆腔疼痛。
普外科：直肠肿瘤、结肠肿瘤、阑尾切除、各类疝气、胆囊切除、胆总管探查手术、肝囊肿，肝脏肿瘤、一些肝脏良性肿瘤、脾脏切除、胰十二指肠切除、甲状腺切除等
耳鼻喉：鼻腔肿瘤及其良性病变
神经外科：脑室镜
关节关节镜

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腹腔镜手术的特点及优势
1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。
2、腹壁戳孔取代了腹壁切口 ，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。
3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。
4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。
5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。
6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。
7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。
哪些疾病适宜腹腔镜手术
子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠宫外孕）不孕症、急慢性盆腔疼痛。
腹腔镜手术的适用范围
妇科疾病手术：子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。　宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待。
腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点[1]：
　　１、术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。
　　２、生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。
　　３、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。
　　４、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用床可贴即可，不需拆线。
　　５、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。
腹腔镜手术是一种损伤小的手术方法，在腹壁作3～5个0．5～1．0cm小切口为穿刺孔即可完成手术，称为“钥匙孔”外科。随着医疗技术的发展，内镜技术已成为普通外科领域疾病诊断和治疗必不可少的手段。
腹腔镜手术是在密闭的腹腔内，医师直视监视屏幕进行手术操作。其与传统手术的不同点在于：腹腔不被切开，脏器不暴露于空气中；借助于摄像系统，手术视野的暴露比传统手术充分；手术部位以外的地方不会受到不必要的操作干扰；切开、结扎、止血主要依赖于电凝外科及超声刀来完成；盆腔、腹腔内环境受到的干扰少等。
腔镜技术的优点
兼有诊断和治疗作用——可以让医师在进行诊断的同时，同时在镜下处理所遇到的妇科疾病，从而大大减少了手术风险性。腹腔镜技术的诞生代替了大部分剖腹探查手术，如盆腔粘连性包块、宫外孕、卵巢破裂等均可通过腔镜确诊同时进行镜下手术治疗。
　　患者术后恢复快——腹腔镜手术在盆、腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后很快恢复健康。
　　患者住院时间短——无论多复杂的腹腔镜手术都不需要很长的住院时间，平均住院时间短于开腹手术。而且患者短时间内即可恢复工作。
　　腹部美容效果好，盆腔粘连少——腹腔手术仅在脐孔以下腹部进行0.3至1厘米的穿刺，没有经腹手术的长长疤痕。更重要的是腹腔镜手术对盆腔干扰少，没有纱布和手对组织的接触，很少缝线。术中充分冲洗盆腔，因此腹腔镜手术后患者盆腔粘连远远少于经腹手术。
　　患者开支小——因手术为微创性，术后恢复快。术后用药明显减少，医疗费用自然也大大下降。作为“不开腹”的手术，腔镜技术无疑有着广阔的发展前景。
腹腔镜在妇科手术上的应用
1.各类宫外孕，输卵管绝育术；　　2.不孕症，子宫穿孔及绝育环外游；
　　3.卵巢囊肿、肿瘤、卵巢黄体破裂、多囊卵巢综合症；
　　4.子宫肌瘤、子宫脱垂、功能失调性子宫出血；
　　5.子宫内膜异位症、子宫肌腺症、卵巢巧克力囊肿；
　　6.盆腔炎和盆腔脓肿；
　　7.病因不明的慢性盆腔疼痛、性质不明肿物的术前诊断，卵巢组织活检等

微创是指以最小的创伤、最佳的治疗手段达到治愈疾病的目的。近10-20年，符合微创观念的阴式手术适应证的拓宽及手术技巧的提高，宫颈LEEP刀及宫颈冷刀锥切治疗宫颈病变等技术的应用，实现了广大患者“不动刀或动小刀治大病”的愿望，传统的“开膛剖腹”手术已逐渐减少。一些发达国家及国内部分医院80%以上的开腹手术已被微创手术方法所取代。
微创技术是上世纪80年代后期，医疗科技发展到一定阶段后出现的新的治疗方法，与介入治疗技术、移植技术和基因治疗技术一起被称为将在21世纪发展最为迅速的领域。伍冀湘教授说，微创技术是目前国际外科领域发展的新趋势，腹腔镜的应用便是这一全新技术的主要代表。从传统开腹手术的巨创，到目前仅在皮肤上打三四个小孔的微创，患者的手术创伤已经降到了很低的水平。

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腹腔镜手术对呼吸功能的影响

腹腔镜手术时腹腔内注入C02，建立气腹，可使膈肌上升，肺底部肺段受压，呼吸系统顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。其程度与腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)有关，气道峰压和平台压可分别提高50％和81％，肺顺应性降低47％。停止注气后，气道峰压和平台压仍分别升高37％和27％，肺顺应性仅为术前水平的86％，可导致通气功能下降,PC02升高。腹腔镜胆囊切除时，腹膜吸收C02，导致C02排除量增加，要不断地改变每分通气量，预防高碳酸血症。肺功能不全的患者，即使提高每分通气量，也难以避免发生高碳酸血症。肺功能不全并接受通气治疗的患者可能需要采用呼气末正压通气才能消除这些不良影响。腹腔内压力(IAP)增加及某些体位变化可引起膈肌运动降低，降低潮气量，肋间肌运动增加，可导致功能残气量减少。

行C02人工气腹时，经腹膜吸收C02量为20ml／min～30ml／min，C02的正常排出速度为100mL／min～200ml／min，在C02充气期可增加l4ml／min～18ml／min。但C02的水溶性和弥散度良好，健康机体吸收可迅速排出体外。一般不发生C02潴留。腹腔注入C02，可引起呼气末C02升高，通常呼气末C02可反映P C02水平，但当P C02>41mmHg时，其可靠性降低。

引起高碳酸血症的因素有：①C02气腹腹腔内压力。②人工气腹对膈肌和肋问肌的机械性损伤。③取头高截石位。④麻醉导致低通气。⑤使用神经肌肉松弛剂。⑥手术时间长短及术前心肺功能。⑦皮下气肿及气胸。IAP增高，肺顺应性降低，气道压力明显上升，使气体主要分布于灌流较差的上肺。膈肌上抬，功能残气量减少，下肺受压。生理死腔量及潮气量比值增大，右向左分流增加，通气／灌流比例失调。气腹不干扰气体的弥散功能，但可影响气体交换，肺泡一动脉氧分压差(PA—a 02)值增大。
实验及临床研究表明，应用腹腔镜做腹部手术，对肺功能影响小，术后恢复快，在临床常用的IAP(11mmHg～13mmHg)范围内，肺功能正常且同时行机械通气及时调整通气量，一般不会带来严重肺部并发症。

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腹腔镜手术对心血管系统的影响

腹腔镜外科由于手术创伤小，恢复快，痛苦少等优点而迅速发展，在临床逐步推广。人们多注意术中内脏的意外损伤及手术医师的正规培养和训练，较少注意C02气腹(10mmHg～12mmHg)对心血管系统病理生理的影响。研究表明C02气腹引起心血管系统、神经内分泌系统及肾素一血管紧张素的变化与慢性心力衰竭的病理生理变化极为相似，使动物下腔静脉机械性狭窄产生心力衰竭模型与腹腔镜手术C02气腹致下肢静脉血流淤滞，减少血液返回右心的病理生理变化是非常相似的。

有人担心C02气腹与心力衰竭之间复杂的病理生理变化，可导致较高的心血管病发生率，包括心源性猝死。但临床上腹腔镜手术病人的心血管并发症并不高于常规剖腹手术。监测表明，常规剖腹手术过程中39％的病人有心肌缺血。有研究16例无心脏疾病的病人接受腹腔镜胆囊切除术，只6-2例术中心电图表现急性ST段改变。术中心肌缺血．所致ST段改变是预测心血管系统并发症的最主要的独立因素。术前心脏功能状态与手术范围的大小是影响心血管系统并发症的两个重要因素。

C02气腹对血液动力学的影响：65％的病人外周血管阻力(SVR)增加，90％病人的肺血管阻力增加，20％～59％病人的心脏指数(CI)降低，增加后负荷，降低心输出量(C0)。Charlson等发现术中平均动脉压(MAP)水平与心肌缺血的发生密切相关。监测中心静脉压(CVP)与右心房压力(RAP)结果表明C02气腹时心脏前负荷增加，这些病理生理的变化与慢性心力衰竭极为相似。经食管内超声心动描记术能更好的检测C02气腹引起心脏内的变化，左心室收缩末期容量增加，而左心射血指数降低。对经食管内超声心动描记术变异性的研究表明，心肌血供状态是决定对气腹诱导增加后负荷和前负荷作出何种反应的主要因素。C02气腹可使体内C02水平上升，表现为程度不等的高碳酸血症，或者呼吸性酸中毒，P C02在40 mmHg～50mmHg之间，对心肌的影响不显著，一般不致血液动力学显著波动。在50mmHg～70 mmHg时，可直接抑制心肌，并扩张血管，又可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺等分泌增多，外周血管明显收缩，SVR显著升高。C02潴留可引起C0、SV及收缩压和pH下降，其下降程度与注气量和IAP水平有关。在儿茶酚胺的作用下，HR，收缩压、CVP，PAP，C0和SV上升，周围静脉阻力降低。

Hirvonen等对l5例无循环系统疾病行胆囊切除的病人麻醉前后平卧位及头高足低位00(15-20)，术中注入C02腹腔内压力13 mmHg～16 mmHg，气腹解除后以及术后30分钟和90分钟时各检测病人心率(HR)、MAP、平均肺动脉压(MPAP)，CVP，肺毛细血管楔压(PCWP)，Cl，Sl，外周血管阻力指数(SVRI)。结果：与清醒仰卧位比在清醒头高足低位时，MPAP，CVP，PCWP，Sl均显著降低(P<0．05)，SVRl则增大(P<0．05)。在清醒及麻醉状态下头高足低位时，Cl，Sl，CVP和PCWP均降低(P<0．05)，而外周血管阻力指数(SVRI)则升高(P<0．05)。仅在麻醉状态下Sl降低(P<0．05)，Cl由于HR增加而无明显改变(P=0．25)。在C02注入后手术开始时 CVP及PCWP，MAP和MPAP均增加(P<0．05)。而Cl、Sl和SVRl则无显著变化，手术结束时，CI降低l5％。在气腹解除后血液动力学指标几乎接近腹腔镜手术前水平，恢复期间，Cl和MPAP则升高，而SVR则比基础值降低。0deberg等报道C02气腹时采用头低位(trendelenburg position)可使后负荷恢复正常，同时增加前负荷和PWP，头高位时使前负荷恢复正常，而后负荷则显著增加。表明C02气腹及体位变化均可引起病人血液动力学变化。

由C02气腹引起神经内分泌的变化也对心血管系统产生作用。腹部膨隆可刺激迷走神经，导致心动过缓及房室传导阻滞，有人建议术时常规应用抗胆碱能的药物。有研究显示血清肾素及醛固酮含量在腹腔镜手术时增加4倍，同时发现MAP与肾素及醛固酮之间呈直线相关。另有报道去甲肾上腺素及肾上腺素、血管加压素均显著增加，而内皮素无变化。C02气腹使腹压增加，可降低75％的肾血流量，降低肾小球过滤率，尿量减少50％。这与慢性心力衰竭引起的神经内分泌变化、肾血管收缩及钠潴留极为相似。

全身麻醉及C02气腹可导致MAP、SVR、静脉阻力和静脉回流减少。前负荷降低可引起心率加快以维持C0。由于SVR上升后负荷增加，心室壁张力增高，可引起冠状动脉血流量减少和左室功能不全。也有采用腹壁悬吊技术减少C02的注人量或者只用牵引器创造手术操作空间，以减少C02气腹诱导的前负荷和后负荷增加；某些药物治疗也能减少C02气腹对心血管系统的影响。

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患者，女，52岁，60kg，既往体健
入院诊断：1、子宫肌瘤   2、贫血
在全麻下行“腹腔镜下子宫肌瘤切除术”
手术历时3.5h，术中生命体征平稳，手术顺利，出血约100ml
术毕入麻醉恢复室，入室BP：97/55mmHg，HR：106次/分，自主呼吸恢复，鼻导管吸氧，意识未清醒，继续观察
半小时后，患者仍未苏醒，查体发现广泛皮下气肿，上至颈下，下至大腿上1/2，触及明显握雪感
此时血气：PH 7.037,BE -26mmol/L, PCO2：101.2mmHg，血钾3.9mmol/L，Hb 85g/L,血糖12.5mmol/L
诊断？
如何处理？
2014年山东省发生腹腔镜手术病人意外52余起，3例死亡，2例植物人，3例智力低下，后果极其严重
我们该如何预防此类事件的发生？
作为外科医师和麻醉医师该如何共同提高病人围术期的安全？