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这些天小哈我一直在和骨科手术打交道。某次遇到了一名70岁女性患者，因右侧胫腓骨骨折而于全麻下行切开复位内固定术。在手术快结束时，患者血压升高、心率加快，即便加深了麻醉并追加了镇痛药物，治疗效果亦不甚理想。幸得上级医生提醒，才考虑到可能是由止血带痛引起的。后来松开止血带后，患者血压及心率都逐渐恢复至术前水平。
外科手术止血带是四肢手术中常用的“神器”，它有助于减少术中出血，为外科医生提供良好的手术操作视野。但所有事物都有两面性，术中止血带也会给患者带来不利影响，有时甚至会造成严重的并发症。
对全身的影响 心血管系统：肢体驱血与止血带充气以后，患者的血容量（前负荷）及体循环阻力（后负荷）会有不同程度的增加，表现为中心静脉压及收缩压的暂时升高。心功能较差的患者可能无法耐受上述变化，目前已有使用止血带后导致循环容量超负荷以及心跳骤停的报道。放开止血带后，由于外周血管阻力下降及血容量重新分布，患者多有心率增快、血压降低的临床表现。 呼吸系统：放开止血带后，呼气末二氧化碳分压会升高。在使用下肢止血带时，这种变化更为明显，与缺血部位富含二氧化碳的静脉血流入循环有关。缺血的肢体再灌注之后，由于微血管通透性增加、氧自由基的产生，还可导致急性肺损伤。此外，在止血带充气和放气时，还可能发生空气、脂肪和骨水泥引起的肺栓塞。 神经系统：放止血带时，二氧化碳分压升高可导致大脑中动脉血流速度暂时加快，随之造成脑血容量的增加，可能使颅内高压的患者发生继发性脑损伤。 血液系统：主要为凝血及纤溶状态的改变。止血带对组织的直接压迫、止血带痛引起儿茶酚胺的释放，皆可导致血小板聚集增加。而缺血组织内的血流淤滞，又进一步促进了微血管内血栓形成。已有多篇文献报道了在使用止血带后发生的深静脉血栓形成。另外，组织酸中毒也引起纤溶酶原激活物的释放，所以止血带放气后可导致短暂的纤溶过程。 体温变化：上止血带后，由于中央室及周围室热传递减少及远端肢体热量散失的降低可以导致体温升高。放止血带后，核心温度会由于热量重新分布及远端肢体的低温血重回循环而暂时降低。 代谢改变：使用止血带超过1h，可以引起血浆钾离子及乳酸浓度中等程度的升高。二氧化碳及乳酸的升高会使得动脉血pH暂时性降低。放止血带后两分钟，氧气消耗及二氧化碳的产生分别增加55%和80%。
对局部的影响 由于止血带的直接压迫及长时间的缺血可以导致局部的皮肤、血管、神经和肌肉的损害。肢体缺血的时间同组织损伤的严重程度正相关，故临床指南推荐尽可能将止血带的应用时间限制在2小时以内。止血带的套囊充气压力是止血带后神经损伤的最显著的危险因素。
止血带痛 上止血带后数分钟即可产生，可能与无髓鞘的C神经纤维有关。非全麻患者可主诉一种烧灼样胀痛，全麻患者则变现为心率加快、血压升高和出汗。这种情况很难通过加深麻醉和追加镇痛药完全消除。
药物代谢动力学改变 在止血带充气前给药，会有部分药物被隔绝在止血带远端肢体，待放止血带后重新分布。若在止血带充气后给药，则药物的分布容积会减小。有研究推荐预防性抗生素至少应在止血带充气前五分钟用完。
总之，止血带的不良反应主要与止血带的充气压力和使用时间有关。对于无基础疾病的年轻患者来说，一般情况均能耐受；而对于基础情况差的老年患者或是存在其他合并症的患者，可能会导致显著的不良后果，必须在临床工作予以充分的重视。
参考文献： 1. P.C.A.Kam,et al. The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications.Anaesthesia.2001; 56(6):534-545. 2. Jean-Pierre Estebe, et al. The pneumatic tourniquet: mechanical, ischaemia–reperfusion and systemic effects.Eur J Anaesthesiol. 2011;28:404–411.
作者：捡到的哈比本 微信公众号“山中麻署”授权转载
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发表于 2017-7-16 23:57:47
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