CSEA的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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37章 经尿道前列腺切除
   美国心脏协会关于心脏病患者接受非心脏手术围术期的评估指南已经将6周内心梗史归为高危组。许多研究表明，心梗6个月内手术会增加再次心梗的发生率。
    所有抗高血压药物和抗心绞痛药物都要使用之手术当日。
   TURP术多选择区域 麻醉原因如下：
   1 可以监测患者神智从而早期发现TURP综合征。
   2 促进血管扩张和外周血液充盈，从而减少循环超负荷的严重程度。
   3 可以降低术中低血压从而减少术中出血。
   4 可以提供术后镇痛，从而降低全麻术后恢复过程的高血压和心动过速。
   TURP使用的液体需透明、无毒、无电解成分。目前最常用的是甘氨酸。有时也会使用甘露醇、葡萄糖、Cytal（山梨醇和甘露醇的混合液）以及尿素。
   TURP综合征：眩晕、头痛、恶心、胸部和嗓子发紧和气短。接着出现烦躁不安、意识不清及干呕。血压升高、心率下降。最后心跳停止。
   水中毒表现为去大脑体位、阵挛和babinski症阳性。检查显示视乳头水肿、瞳孔扩大、对光反射迟钝。

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TURP患者发生严重的生理紊乱的原因并非低钠血症本身，而是急性低渗状态。低渗导致脑水肿增加颅内压，引起库欣反射导致心动过缓和高血压。
    血清钠浓度降至120mEq/L时，可出现心血管抑制现象，低于115mEq/L时可导致心动过缓、QRS波增宽、ST段抬高、室性逸波及T波倒置。
    TURP综合征的发生主要取决于外科医生的技术。术前准备充分，同时术中严密监护，其发生率可以降低。
    重要的预防措施是保留前列腺囊，冲洗液的静水压不超过60cmH2O.具体的做法就是冲洗液悬挂高度不超过60cm。同时还应限制手术时间。
    TURP手术的输液应该慎重，对于麻醉引起的低血压可以使用小剂量血管收缩药物代替大量输液。
    TURP综合征的治疗措施：
1 尽快结束手术。
2 静脉给予速尿20mg。
3 鼻导管吸氧。
4 如患者出现肺水肿，考虑气管插管和正压通气给氧。
5 查动脉血气和钠离子浓度分析。
6 如果钠离子浓度异常低，推荐给予高张盐水（3%~5%）。输注速度不超过100ml/h。
7 如果出现惊厥，可静脉给予地西泮或咪达唑仑。如果惊厥不能控制，可加用苯妥英钠，最后可用肌松剂。
8 有创监测，以便指导输液。9如果显著出血，可给予浓缩红细胞。但应慎重。

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甘氨酸是一种抑制性神经递质，大量吸收时会对心脏和视网膜有直接的毒性作用。高甘氨酸血症可引起患者术后短暂的视物模糊、物体周围有色圈，一般术后8~48h恢复正常。高甘氨酸血症在并存肾脏疾病时可损害患者的肾功能。
   甘氨酸可通过加强兴奋性神经递质NMDA的效应引发脑病和惊厥，镁离子可对NMDA受体产生负调控，因此，TURP术中患者出现惊厥可给予镁剂治疗。
   血氨升高典型表现：恶心、呕吐，继而昏迷。
   精氨酸缺乏可导致患者术中出现血氨升高。

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38章 肾移植
   终末期肾病的常见原因：糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、囊性肾病、间质性肾病、其他。
   终末期肾病应当尽量避免输血，常规输血可能是人白细胞抗原致敏，可能降低移植物的存活率。可以使用重组红细胞生成素来降低输血频率。必须输血时，可使用洗涤白细胞、照射巨细胞病毒阴性的血液。
    终末期肾病患者的全身钠水含量都可能增加。肾脏保水保钠能力受损。患者容易出现容量不足。
   高血钾常见于肾脏功能受损的患者，钾浓度超过6.5mEq/L会出现心电图改变，T波高尖、P波低平、PR间期增宽成为正弦波、心室无手缩或室颤。
    慢性肾衰患者可能会出现高镁血症。
    终末期肾病可能会加速动脉粥样硬化、并发高血压。
   肾移植的禁忌：近期或转移性恶性疾病、未治疗的感染、严重的不可逆的肾外疾病、不能坚持治疗、心理疾病不能签署知情同意书、目前滥用兴奋剂、康复潜力受限、不可逆、活动性感染。

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终末期肾病的患者异丙酚需要量更大，因为尿毒症引起的高动力循环和贫血引起的高血浆容量可以抵消血清蛋白的作用。
   琥珀胆碱用于尿毒症患者是安全的。如果血钾高于5.5mmol/L ，则避免重复使用琥珀胆碱。其他肌松剂最好选用不需要肾脏清除的药物（阿曲库铵、顺式阿曲库铵、美维库铵）。
    抗生素：氨基糖甙类抗生素和四环霉素通过阻断钙的回流减少突触前乙酰胆碱释放，延长肌松剂作用时间。
    局麻药：小剂量局麻药增加神经肌肉阻滞时间，大剂量将阻断神经肌肉突出传递。局麻药干扰突出前乙酰胆碱的释放、稳定突触后膜并直接抑制骨骼肌。
   抗心律失常药物：利多卡因可以增强一出现的神经肌肉阻滞，奎尼丁干扰突触前乙酰胆碱的释放增加去极化和非去极化肌松剂的作用。
    利尿剂：1mg/kg的剂量可以增强非去极化肌松剂的作用，大剂量则拮抗非去极化肌松剂的作用。
    苯妥英钠：使用苯妥英钠治疗导致对非去极化药物耐受。
   锂剂：该药物可以增强去极化和非去极化药物的作用。
   钙通道阻滞剂：维拉帕米可以增强非去极化药物作用，可能难以完全逆转。
   肾移植手术中给患者输注生理盐水和平衡盐（5%白蛋白）是标准的液体治疗方法。要避免使用含钾液体引起术中高血钾。体重70kg的患者需要液体大概3000~4000ml。麻醉医生应当将收缩压维持在130~160mmHg，CVP10~14cmH2O。髂血管开放和移植物再灌注时可能会出现低血压。保持血压稳定非常重要，因为肾脏功能的维持依赖于灌注压。手术过程中补液非常重要，充分补液才能为移植物再灌注做好准备。这一过程要严密监测CVP，减浅麻醉水平，可以预防低血压。应当避免使用具有α受体激动剂，因为此类药物可以减少肾脏的血流量。（可以使用中小剂量的多巴胺？）可以使用呋塞米和甘露醇增加尿量。总之，术中充足的补液可以使移植物尽快恢复功能、降低术后血清肌酐水平、提高术后肌酐清除率、减少移植物恢复延迟情况可改善移植物存活率。

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39章 腹腔镜手术
   腹腔镜手术对患者的生理状态的影响：腹腔内气腹压力和容量的增加；患者体位的改变；二氧化碳和高碳酸血症。这三个因素对年轻健康患者来说，生理改变不大，但是对不能代偿的年老体弱者行复杂而长的手术，怎会引起显著地生理改变。
    腹腔镜手术的禁忌：凝血病、膈疝、严重心血管或肺脏疾病（包括肺大泡）、颅内压增高或颅内占位、肾功能不全、广泛手术或粘连史、镰状细胞病、腹膜炎、大的腹腔肿块、腹壁后肿瘤或低容量性休克。
   二氧化碳作为气腹气体的优点：1 不可燃、不助燃、易通过腹膜弥散、可通过肺迅速排除体外。2 发生气体栓塞的风险低，即使200ml二氧化碳注入静脉也不会致命。但是注入20ml空气则足以致命。3 血液及呼气气中的二氧化碳水平容易测出，增加通气量亦有利于消除二氧化碳。4 只要氧供得到满足，患者通常可以耐受血液中高水平的二氧化碳。5 二氧化碳价格低廉。
    腹腔镜手术尿少的发生于容量的缺少没有关系，其尿少是由于腹腔压力高导致的。乳酸林格氏液输入量是4ml/kg.h。在计算腹腔镜手术中的液体需要量时，要牢记：第三间隙液体量较开腹手术要少得多，没有蒸发所致的液体丢失；腹腔内残留液体量要记入最后总的液体入量。

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二氧化碳栓塞可能会同时出现低血压、缺氧、发绀以及心搏骤停，可以观察到呼气末二氧化碳突然降低。检测气栓最敏感的方法就是心前区超声心动图、经食道超声多普勒和经食道超声心动图。经颈内静脉导管抽出泡沫样血液是诊断超声的依据。
   气栓的处理：1 停用笑气，将吸氧浓度调制100%。2 寻找并封堵空气进入的破损处。停止气腹。3 减少空气的进入，增加通气频率和通气量。并加用呼气末正压。4 将患者置于左侧卧位，头低脚高。以防止气栓阻塞肺动脉流出道，造成右室功能衰竭。5 中心静脉导管对于诊断和抽吸空气非常有用。6 支持治疗。

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40章  围产期出血
  +-对于术前给予LMWH预防血栓形成的患者，至少要在末次给药10~12小时后才能进行椎管内麻醉。而对于大剂量使用LMWH的患者要在末次给药后24小时才能进行椎管内麻醉。

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41章 妊娠期高血压疾病
   妊娠期高血压定义：收缩压持续高于或等于140mmHg或舒张压高于或等于90mmHg，蛋白尿24小时大于等于300mg，水肿表现为近期体重迅速增加。
   先兆子痫至少包括以下一条特征： 1 收缩压≥160mmhg或舒张压≥110mg。
                                                  2 蛋白尿：24小时尿蛋白≥5g。
                                                  3 少尿：24小时尿量小于500ml。
                                                  4 精神或视觉障碍：头痛、视物模糊或意识改变
                                                  5 肺水肿或发绀
                                                  6 上腹部或右上腹痛疼，可能由于肝水肿牵拉Glisson囊所致。
                                                  7 肝破裂
                                                  8 肝功能损害
                                                  9 血小板减少：由于血小板与内皮受损暴露出的胶原纤维粘附所致。
                                                  10 HELLP综合征：溶血、血小板减少、肝酶升高。
                                                   11 胎儿发育受影响。
    子痫是指由非神经系统疾病引起的惊厥或昏迷，可见于妊娠期或产褥期符合先兆子痫的妇女。

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先兆子痫的处理： 提高血管内容量、硫酸镁预防癫痫发作、抗高血压药物控制血压。
   拉贝洛尔首次剂量10~20mg，起效快于肼屈嗪，如有必要可每10min剂量加倍。肼屈嗪完全发挥作用需要20min，用法是每隔20~30min，将剂量增加5~10mg直到舒张压降低。累积不超过20mg。硝酸甘油用法50-100ug小剂量静脉给予。或400ug喷于舌下。
      硫酸镁的作用： 1 具有中枢神经系统抑制作用和抗惊厥作用。2 可抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，降低运动终板对乙酰胆碱的敏感性，并降低肌膜兴奋性，因此可以曾强非去极化和去极化肌松剂的作用。3 对血管和子宫平滑肌有轻度松弛作用，可减轻子宫的过度活动。改善子宫血流。4 通过直接或间接的作用，可是血管床轻度扩张，并具有轻度抗高血压作用。
     多数先兆子痫的产妇可采用晶体液进行预水化，补液量为10ml/Kg，如果麻醉期间出现低血压，可再输注晶体液250~500ml。
     许多麻醉医师将血小板计数80000/ul以上作为硬膜外穿刺的条件。
    分娩镇痛的要求麻醉平面：第一产程，T10~L1;  第二产程：S2~S4.