是进穿刺针口时置管不畅，也就是置到十厘米左右的时候。 2010年11月9日 多云
今天第一例肾切除术，病人九个月前由于心梗行左主干冠脉支架3个，高血压三级，体重90kg，入室血压165/100，心率95，依托咪酯15，舒芬太尼30，司克林100诱导后血压心率迅速下降，考虑对阿片或者司克林敏感，给予阿托品0.2，心率上升至75次，立即灌注万汶500ml，琥珀明胶500，术中瑞芬和七氟醚维持，血压心率平稳。结束前25分钟，因为关腹困难，又给与赛机宁2mg，并加大潮气量和通气频率，术闭，病人苏醒顺利。
经验：此例病人循环功能较差，在手术开始时，预先扩容，保持循环稳定，同时必要时可以使用血管活性药物，注意补液时我个人的经验是先胶体后晶体，保持1：1的比例，按照421原则补液。如果认为加快hoffman的代谢，比如顺式阿曲库铵的代谢时间，一是升高温度，第二是人为造成呼吸性碱中毒。此时增加分钟通气量是个不错的选择。
第二例手术让我心惊胆战了一哈。很普通的手术，61岁老爷子的经尿道前列腺电切，正是因为大量的甘露醇冲洗尿道，才造成了血液不显性的丢失，术前血色素14.6，术中血气分析时显示血色素10.3，经过计算，估计血液大概丢失800-900ml，迅速取血并且加快胶体的滴入，但是病人的心率血压并没有发生变化，维持在120、70左右，心率80次左右，我就觉得病人自身调节能力还挺不错，暗想其实不补血也可以，但是往往事情就发生在大意的时候，手术结束后，病人由截石位变为平卧位，按照常规我也是一条一条腿放下，并且中间测量血压，但是再放下病人腿部一分钟后，血压迅速降低至70/40，心率增快到110。我迅速给予麻黄素0.6，效果不佳，追加0.6后，病人血压上升至120左右。观察至平稳才送回病房。
经验：一定要估算这种不显性失血的手术中病人的失血量，改变体位时，病人由于下肢充血，导致血容量不足，从而血压迅速下降，给予容量补充以及升压药物。
今天早会说了两个病例，一个是气胸病人的表现，对于有肺大泡的患者，当诱导后发生经器官导管越给予气体而血氧越下降时，考虑气胸，应当迅速在病人锁骨中点下行胸穿，紧急时可以使用套管针。另外一个时术后发生脑梗塞加重的病例，术前病人诉右下肢感觉不灵敏，术后苏醒时反映有半侧肢体不能运动，呼吸急促，考虑脑梗塞，行紧急CT检查，未见异常。个人考虑未见异常的原因应该是时间过短，还没有达到器质性改变的状态，术中应该保持循环稳定，并且术前一定要向家属交代清楚脑梗塞发生的可能。 我前一段时间帮老板翻译的文献，发表在麻醉与镇痛上面的（Anesthesia & Analgesia）关于术后呼吸暂停综合症的术前评估，很不错的文章。 支持LZ继续努力 本帖最后由 azai2005 于 2010-11-10 22:37 编辑
2010年11月10日 阴
今天一个开腹的胆囊切除术，是全国非常著名的普外科专家戴显伟主刀，术野很干净，而且今天学会了一个新的名词“三不”，对于开腹的胆囊切除术要不下胃管，尿管，引流管。而且可以出于麻醉的管理需要，可以在病人诱导后下上尿管，苏醒前，拔掉尿管，这样可以减少病人的刺激。
后面三个是甲状腺肿物切除，由于不下尿管，手术时间短，所以术中补液很少，基本上就是一袋林乳。最后一个病人出现了苏醒延迟。64岁，女，体重55公斤，术前血压常规舒芬太尼15微克，异丙酚100mg，司克林100mg，插管后，给予顺式阿曲库铵4mg，异氟醚和瑞芬太尼维持，术中收缩压维持在120-130，1小时候手术结束，MAC降至0，病人血压迅速升高至170/110，给予乌拉地尔注射液5mg，血压降至150/80，但是病人吸痰只有轻微的呛咳反射，给予新斯的明1mg，阿托品0.5mg，等待5分钟后，仍然苏醒不完全，再给予新斯的明1mg，三分钟后，病人意识逐渐清醒，握力增加，拔管，血压降至正常。
经验：有呛咳反射时，苏醒不好即可给与新斯的明2mg，阿托品0.5-1mg，先给阿托品，后给新斯的明可以稳定心率。注意苏醒时老年人刺激性高血压的发生。
还有一例病人，心电图的T波倒置，大家可以看看术前心电图和术中心电监护，我不太明白为什么会出现2导联上T波的这种差异。我觉得不应该是认为导联位置的因素。这例病人心功能差，必须保持循环的稳定。 2010年11月11日 雨夹雪
今天先和大家分享我们科早会上的两例病例。
第一例是全麻病人在置入喉镜的过程中，一颗假牙掉入病人口腔中寻找不到的一个病例。当时麻醉医生间断正压通气，不断用可视喉镜和纤支镜进行寻找未果，病人血压心率都上升后才急忙插管。最后在手术结束后，使用可视喉镜在病人的梨状窝内发现病人的假牙。这个病例中，我们应当首先建立气道，而不是三番五次的去寻找假牙。在插管之前，一定要强调病人的假牙问题。
第二例是发生在建筑工地的坠落伤，送入急诊后因为血氧不好，行紧急插管，但是病人有意识，有微弱呼吸，并紧急进入手术室，据胸外科大夫说，病人由于肺挫伤，病人呼吸不好，同时从气管导管中有血液涌出。入室后，进行麻醉诱导，接上病人的气管导管，发现没有呼吸末二氧化碳，以为接触不良，主任让带教学生听诊呼吸音，也说可以听见双侧呼吸音。但是注意到手法通气时，胸廓起伏不大，于是亲自手法通气并听诊，发现频率不符合。进行可视喉镜窥喉，发现气管导管在病人的食道内！血液也是由于消化道出血来的，可能肺部并没有严重的挫裂伤。这个病例告诉我们进入手术室的气管导管一定要进行核对，看是否在气管内，是深是浅！同时插管后，自己手法通气并听诊，看呼吸末二氧化碳。
今天我有一例病人做的是腰硬联合麻醉，病人此前做过两次子宫腺肌病，此次也是子宫腺肌病，而且由于长期疼痛，连续服用过曲马多半年。右侧卧位行L2-3穿刺，穿刺顺利，给入0.5%的布比卡因，但在置入硬膜外导管时发生置管困难，上级大夫在五分钟后过来帮助置管，勉强置入。但是给入利多卡因时几乎给不进去。恢复体位后，试验平面，患者反映右腿麻木不能运动，左侧可以运动。稍等1分钟后，左侧仍有部分感觉，于是头低位，两分钟后，腹部切口处仍然反映有强烈疼痛。于是只能改为全身麻醉。术后苏醒时，病人双腿不能活动，疼痛难忍。
我对于此病例的分析是：患者多次硬膜外经历，造成粘连，置管困难，给药困难。同时在置管前由于等待时间超过三分钟，导致上面的右腿麻醉效果强于左腿。同时据患者反映，长期服用曲马多，导致痛觉敏感，需要更大量的麻醉药物，导致患者对我们的局麻药物不敏感。-----所以此例病人改为全身麻醉是个不错的选择。 日记写的很棒，工作也很有创意和激情，佩服！ 谢谢楼主，确实很辛苦！请问你们早上几点交班？很精彩学到一些东西，但请注意身体。
2010年11月12日 多云
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-12 20:26 编辑2010年11月12日 多云
首先谢谢大家的支持啊 嘿嘿 我们早晨八点交班，基本开早会到八点半吧，开台晚是我们医院的一大特点，普外一科开台更是我们医院之最，中午十一点才能开台，厉害吧！
今天的两例局麻监护，就不多说了，先说说今天一例在腰硬联合操作下的经尿道膀胱肿瘤电切。今天的老师非常急性子，不停地要求我加快穿刺的速度，所以我在压力之下，加快进针速度，反而特别容易的找到了那种突破层层韧带的感觉，这就是大家常说的，硬膜外麻醉穿刺，要又快又稳，到达黄韧带时，有非常明显的阻力。而且对于想扩宽平面的情况，一定要在病人穿刺之前摇成头低位。因为腰麻药物在3分钟之内改变体位有效。
第二例病人是经尿道膀胱碎石，手术时间大概有2小时，除了诱导时给予了0.1mg的芬太尼，术中完全使用七氟醚维持，外加顺式阿曲库铵维持肌松。病人在排醚后，MAC到达0时，马上睁眼，拔出喉罩，苏醒完全。不过这里病人肌松药物的使用量比不使用镇痛剂如瑞芬时的用量要大一倍，基本上半小时就要追加顺阿5mg，完全不像原来的在吸入麻醉药物的作用下，延长肌松药的作用时间，有时候能达到1，5h，不过这种维持方法看来在刺激较小的手术中还是很值得推崇的。
从下周起，医院又要重新开始使用麻醉电子病志记录了，我原来没用过，下周开始继续学习~~~ 回复 4# mu1028long
今天一例完全使用七氟醚维持的，就诱导给了0.1的芬太尼，效果很好，呵呵