2010年11月15日 晴
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-15 22:02 编辑2010年11月15日 晴
今天两例麻醉，第一台是LC，75岁只有40kg的老太太，术前医嘱居然下了10mg的咪唑安定肌肉注射，这样短小的手术，再加上咪唑安定和我今天TIVA（全凭静脉）中丙泊酚的协同作用，病人不容易及时苏醒，而且术中血压和心率都容易降低。不过最后病人在手术结束五分钟后还是苏醒比较顺利，我是基本上在手术结束前10分钟，也就是进行腹腔冲洗时，开始减少丙泊酚的速度，从25ml/h到20ml/h，每隔两分钟减少5ml，在手术结束前两三分钟分钟停药。看来下次停药和减药的时间还可以再稍微提前一些。对于老年人来说，停药要稍微早一些，体重大脂肪多的停药也要早一些，而对于体重小脂肪少的，年轻力壮的停药时间要稍微晚一些，所以手术中，停药时间一定要个体化。同时别忘了看看临床大夫的医嘱，比如CSEA的是不是吃着抗凝药物，利血平，病人术前用药会不会对麻醉有影响，这些细节都非常重要！
第二台是在腹腔镜下行右半结肠癌根治术，59岁，女，发现糖尿病2年，体重75kg，病人没有高血压病史，术前血压130/80，术中病人也是使用的瑞芬和丙泊酚的全凭静脉麻醉，但是病人术中血压控制的不是很理想，即使丙泊酚给到45ml/h，瑞芬给到8-10ml/h，血压一直在130--160左右，于是间断给予乌拉地尔降压，在手术即将结束前半小时，停掉丙泊酚，给予七氟烷维持，奇迹发生，血压迅速降低到110--120，手术结束，立即苏醒。病人没有手术记忆。
经验：并不是所有人对于全凭静脉的降压效果都好，这个时候可以考虑给予吸入麻醉药物。当然也有的人对吸入不敏感，可以考虑静脉。记得前不久我做的一例手术，对七氟烷不敏感，但是对瑞芬太尼非常敏感。但是糖尿病会不会造成对丙泊酚的不敏感，这个有待讨论。。。。。。。
我今天的麻醉工作站 德尔格的宙斯麻醉机（中国只有位数不多的十几台）
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-15 22:11 编辑今天用了传说中的Zeus麻醉机，很复杂，很强大，看到了麻醉医生以后管理多台病人的未来！！！！！所有的浓度剂量完全计算机操控~~~ 大家不要纳闷上面的图片中为什么没有动脉压力检测的显示，因为我动脉穿刺置管失败了~~~嘿嘿 不知道什么时候才能把动脉穿刺拿下来~~~ 回复 29# azai2005
zeus，喜欢它的触摸屏，但是七氟醚调起来没有普通挥发罐的手感
可以做一二十天的小毛毛，可以打一二十毫升的潮气量，很是厉害
只是奇怪。。。。。为什么我用的zeus只有一个显示屏—_—？ 回复 30# azai2005
你们医院做腔镜也穿动脉测压的么？
我们医院除了心外手术和脑外的动脉瘤夹闭控制性降压外，其它一般连颈内都难得穿一个
这个月也在练习动静脉穿刺 貌似进步明显啊 哈哈 回复 31# yh75952
不会吧 我们医院的三台zeus都是两个屏幕的，现在用的还不是很熟练，呵呵，我觉得那个输注泵挺好使的，可以给bolus，诱导直接用他就可以了 回复 32# yh75952
这个其实不用动脉监测，不过你想试试的话，没人拦着你，呵呵。我们消化道的手术因为术后静脉营养，全部都扎CVP,所以机会还是不少，现在还不是很有手感，期待共同进步~~~:victory: 2010年11月16日 阴
今天早晨早会提了一下甲亢病人术前的注意事项，我当时怎么也想不起来基础代谢率的算法了，现在和大家分享一哈，BMR=HR+脉压差-110，当病人进入手术室时候，一定要计算一下，是不是在正负10%左右。
今天妇科，两台阴式子宫切除，给我的感觉就是当术者向外牵拉子宫时，这时候的刺激非常大，要比腹式子宫全切牵拉大得多。我瑞芬打到8，七氟烷达到2.5才能镇住血压和心率。所以在下次的阴式子宫全切中，一定要在提拉子宫之前，加大镇痛药物的速度和剂量。而且因为看不到具体操作，所以都是等到术者喊道手术结束时才停药，基本需要十分钟左右，所以也指导我们手术前停药在十分钟左右即可。
今天还要在分析一下昨天的糖尿病病人术中出现血压增高的病例，今天看文献发现，1、血糖增高，造成体液储留，同时增强儿茶酚胺类药物的作用效果；2、病人在五小时内，有尿200ml，虽然中心静脉压力不高，但是我们有理由怀疑其误差。3、糖尿病病人自主神经功能减退，对循环的调节能力降低。4、对七氟烷比较敏感。根据上述的推测，我们应该给予患者10-20mg的速尿应该对于血压的控制有帮助。同时间断检测血糖，必要时给予胰岛素。 学习啦我也要写自己的麻醉体会 2010年11月17日 多云
今天虽然手术不多，但是都很惊险。第一例是玻璃体摘除置入晶体术，病人因为声门位置高，颈短，插管使用的是可视喉镜，插管后手控听呼吸音，双肺都有，但是比较弱，频率也一致，但是接上麻醉机后打到机控，提示呼吸阻力高，而且这个麻醉机没有呼吸末二氧化碳检测，我这时看到病人肚子有点鼓，马上想到可能送管是进入食管了，马上把气管导管拔出，重新置入，这回气道压才下来。但是病人的血压心率都上来了，马上加大药量，术中一直很平稳，手术结束时，我可能停药稍早，没想到病人代谢这么快，刚刚包扎完，病人马上要翻身，而且胃内有呕吐物，我这边一边按压病人吸痰，血压心率又都上来了，我马上拔管减少刺激，拔管后，血氧正常，意识清楚，但是病人反映非常恶心。大家知道这是为什么吗？？？我经过查阅文献，综合分析，回复后可以见到我分析的答案。。。呵呵
还有一个口腔科的两个月大的婴幼儿，做的是唇腭裂，呼吸平稳，在手术后顺利拔管，但是拔管后也就10到20秒病人呼吸急促，屏气，马上乏氧，全身紫绀，给予面罩通气，一开始根本给不进去气体，尝试几次之后，终于给进去了。很明显病人发生了喉痉挛。原因是什么呢？？？口腔科手术后，在口腔中残留部分血液，而且伤口也可能有渗血，在吸痰不彻底的情况下拔管，血液刺激声门，极容易发生喉痉挛。基本方法就是面罩加压给氧，其次给予环甲膜穿刺，或司可林诱导插管。 **** Hidden Message ***** 这位学弟，很高兴能看到你的日记。很认真，很努力。我应该可以算是你学姐吧，我是一院的，明年毕业。加油啊，继续等待你的日记。不要留着问题，这点很好啊。