一个年轻麻醉医生，说一下深静脉穿刺
一个年轻麻醉医生，说一下深静脉穿刺 我是特别幸运的一个年轻人，实习的时候带教老师给了我无数次穿刺机会。老师们从来没有拒绝我希望穿刺深静脉的请求，只要有机会，都会叫上我。刚开始，都是老师帮我准备穿刺包，老师消毒，老师定位。然后我戴上手套，从老师定位点去用小针体会穿刺针进入大静脉的感觉。老师告诉我说，“你不熟练的时候，用小针穿刺。穿到了再用穿刺针！这样子，你就有2次定位机会！每次穿刺就会比别人多一次！要珍惜这种机会！”这样的一句话，至今念念不忘！我记得，整个麻醉实习生活，持续了大概8个月。我前前后后得到穿刺机会不少于100次，每次穿刺都是当作2次穿，于是我实际穿刺应该在200次以上。各个年龄段的人，这其中包括了颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。遇到好多次失败，碰不到血管！碰到动脉！刺激到臂丛神经！置不进去导管！顶到横突！....没有一个老师责怪我！回到宿舍，自己反复看解剖图谱，在同学身上定位画点！对着镜子在自己身上画点！渐渐的悟出了一些技巧，也算是我个人独有的吧。那个时候特别有成就感，还没有意识到所谓风险！并发症！直到实习期间亲眼看到过一些不好的结果，比如：右锁骨下碰到动脉！锁骨下穿成气胸！颈内碰到动脉！左锁骨下碰到动脉！感染！....这才意识到，有创穿刺是要有所顾忌的。现在我已经工作了，也很幸运，我亲爱的主任是一个很懂我！很厉害的人。在她的细心带教下，我又学到了很多书本甚至大专家也不能教会我的东西。现在我有机会，真正为我的病人服务，很小心很谨慎！写到这里，必须要感谢我所有的老师们！让我从一个很粗糙的医学生，真正爱上临床麻醉！也是要感谢我亲爱的主任，让我有一个好的平台，发挥我的古灵精怪，并一直帮助我成长！我对于深静脉穿刺，有些理解和认知，可能和现在有些观点不太合拍。但是，我觉得纯粹的交流沟通，能够帮助我更好的进步和成长。为什么我们要做深静脉穿刺？（网络总结）①了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。②对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。③对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。④对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。其实这都说的不是很美，不够震撼！作为麻醉医生来说，穿刺深静脉，就是建立一条救命通道！（快速补液、输血！长时间给予血管活性药物！药物超快速起效！）就是要让生命在宽敞的高速公路上，和时间奔跑！什么时候我们需要做深静脉穿刺？（网络总结）1. 体外循环下各种心血管手术。2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。6.持续性血液滤过。这基本说的很全了，但是我感觉不够屌！作为麻醉医生，我们什么时候做深静脉穿刺？我是这样觉得的，手术预计会大量失血，需要和时间奔跑！（包括手术本身的因素！也包括我们对手术医生的不信任因素！还包括我们对医院某些辅助科室的不确定因素！）所以，说白了深静脉穿刺就是一个权衡各种因素的，自我保护技术！什么样的情况下，可以选择放弃深静脉穿刺？（网络总结）1、穿刺静脉局部感染、血栓形成。2、凝血功能障碍。3、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。4、局部皮肤感染者应另选穿刺部位；我感觉所谓穿刺其实是没有绝对禁忌一说的，反正总归是能去做的。这就好像全麻一样。但凡，排除了一切不利于麻醉医生的因素，就可以放弃了！可是，有时候，是我们自己的原因，比如，反复多次穿刺均未成功！放弃吧。1次及1次以上碰到动脉！放弃吧！病人清醒对于穿刺恐惧甚至产生了不好的生命体征！放弃吧。 要是对于深静脉解剖结构没有什么概念，放下屠刀，让病人好好活着吧！这是所有一切的前提，切记。深静脉穿刺会有哪些不好的结果？（网络总结）1．感染：皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作；2．心律失常：导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常；3．血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。4．空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出；5．血栓形成：仅占3% 血栓的发生率与导管留置的时间有关。其实看到都怕了，每一个不好的结果如果发展到后来，都是要命的。至于那些处理方式，可以大概忽略一下，说到底没什么用的。有用的是，按照最严格的穿刺标准要求自己！所有的有创操作，我一直觉得能够一针解决问题就是最理想的！所以，每一次进针，定位就显得很重要了。看到反复穿刺的，我心里是很纠结的。要么放弃！要么换人！就好像气管插管一样，一次不行，第二次千万叫人帮忙，第三次、第四次，...这都不是艺术了，这是太粗糙！关于深静脉穿刺我的体会是什么呢？网上有很多总结，有用就看看。没用就自己悟。我个人穿刺并不是很优秀，只能说马虎。关于深静脉穿刺的选择，对于麻醉医生来说，个人建议首选右侧！颈内静脉。书上说，锁骨下更固定！颈内静脉不固定，容易滑动！锁骨下静脉固定是真！（非熟手、又哪怕是熟手，万一碰到动脉、弄成气胸，是否足够勇气和胆识去承受？在病人获悉颈内静脉更加安全的情况下，是否愿意承受锁骨下静脉穿刺存在的风险？）如果这些都不是问题，OK，穿刺吧。颈内静脉容易滑动，是假！我至今搞不明白是哪位老师，加上了这样一句话。通过解剖图谱，和解剖课程，我知道颈内静脉走行几乎固定（极少数变异例外。）也通过临床实践，我个人更确定的是，颈内静脉同锁骨下静脉穿刺一样固定！相较发生并发症的几率更小。唯一病人带管不舒服，可是麻醉需要更倾向于短时间留置，这个问题也就不是问题了。另外，我发现很多老师穿刺，喜欢背部垫高，让整个穿刺侧坦开，以期得到一个更好的暴露。这又是一个假！我不知道怎么去说明这个问题，相关手术的时候有兴趣的老师，可以要求上台看看，背部垫高血管和骨头的位置情况，一目了然，并不利于穿刺。作颈内静脉穿刺的时候，也别去垫什么东西了，这可能是您穿刺失败的原因。左侧深静脉就别去碰了，除非您很牛！如果您像大多数医生一样承担不起更大的风雨，右侧足够您做好麻醉需要了。若是实在失败，我们还有股静脉，股静脉都穿不进去的话，我就没有语言了。左侧为什么别去碰？左颈内静脉、锁骨下静脉导管相较右侧容易引起血管破裂，我会放几张解剖图在下边，有心的老师会注意看看角度和血管走行的关系，其实想想就明白了。我太年轻也不多说，以上仅仅是我个人这很短时间来的认识和看法。不作为指南、意见什么的。仅仅想得到各位老师的指导和帮助，并且给我更好的建议让我更好的成长。如今B超已经能避免很多的失败，但是最基础的解剖必须要很好的掌握，否则真的别随便穿刺。祝愿各位老师工作开心，身体健康！ 祝愿各位年轻医生，都能找到一份合适称心的工作！ 最后留下一个问题，动脉穿刺测压，我们首选哪根动脉？我个人认定了左侧！桡动脉。愿听各位老师讲解。有时颈内静脉穿刺置管有很多想象不到的情况。谢谢分享经验。 精彩见解，一个麻醉医生成长的道路上少不了这些思考的，
提点小意见：并发症需更完善，图片质量需提高，其他满分！ 魏铁钢 发表于 2014-8-1 08:40 static/image/common/back.gif
精彩见解，一个麻醉医生成长的道路上少不了这些思考的，
提点小意见：并发症需更完善，图片质量需提高， ...
谢谢老师，继续努力。
wangxiaohui015 发表于 2014-8-1 08:33 static/image/common/back.gif
有时颈内静脉穿刺置管有很多想象不到的情况。谢谢分享经验。
希望老师说说一些意想不到的事。
谢谢分享，最下一个图片字迹能清晰点就更好了。
麻醉春哥 发表于 2014-8-2 17:13 static/image/common/back.gif
谢谢分享，最下一个图片字迹能清晰点就更好了。
以后定改正。谢谢老师。
我们基层医院穿的少,成功在70%左右。 小v 发表于 2014-8-2 10:00
希望老师说说一些意想不到的事。
我遇见过一例相当倒灶的：
早上采血血小板还是180，下午穿了锁骨下静脉，针眼渗血，就让加压压迫着，到晚上11点了还渗，然后再分析病例，发现一张黄昏的常规：血小板45，是个脑外伤的病人，在监护室帮忙做的，果断拔了。
还有一例是个联防队员，被一狠主把右侧豁开了，右锁骨都一刀砍断了，来了急诊就拿衣服压着不敢松手，没有静脉外科专家们不敢贸然动病人，一得瑟就穿了左锁骨下，静脉倒是进去了，抬头一看不知什么时候领导来了，一脸乌云。过后一想确实是，干了传说中的事，有意外可咋交代。
原宗宝 发表于 2014-8-2 20:20 static/image/common/back.gif
我遇见过一例相当倒灶的：
早上采血血小板还是180，下午穿了锁骨下静脉，针眼渗血，就让加压压迫着，到 ...
如果第一个选择颈内，会不会不那么被动。压迫也要有底点？如果第二个，果断穿股静脉，会不会，心里更放的开？我的想法而已。！
xuwenxue 发表于 2014-8-2 20:06 static/image/common/back.gif
我们基层医院穿的少,成功在70%左右。
大静脉穿刺！成功率必须更高点，甚至苛刻点。毕竟是救命通道！可以股静脉的，肯定成功。
1、我以前颈内（左右）、锁骨上（左右）、锁骨下、股静脉都穿，现在颈内为主，一针成功率大于80%，基本不摸颈动脉的波动，其实只看胸锁乳突肌的体表标志即可穿刺。
2、熟悉解剖和穿刺要领，各种穿刺方法都会是最好的，熟练了就是安全的。
3、有个有经验的老师能带你是最好的。 huyaojianhai 发表于 2014-8-2 22:19 static/image/common/back.gif
1、我以前颈内（左右）、锁骨上（左右）、锁骨下、股静脉都穿，现在颈内为主，一针成功率大于80%，基本不摸 ...
谢谢，祝您一切顺利！
熟悉了解剖，其实哪路都比较顺的，这样就越有自信。
伊妹儿 发表于 2014-8-3 09:55 static/image/common/back.gif
熟悉了解剖，其实哪路都比较顺的，这样就越有自信。
确实是这样。