科室病例讨论：先心，ASD

songhailong

登录/注册后可看大图

jinmu0119

回复 5# abu770211

心脏手术引起的急性肾功能损伤多是由于肾前因素引起的。

The myriad causes of acute kidney injury are commonly categorised into prerenal, intrinsic, and postrenal.
[edit] Prerenal

Prerenal causes of AKI are those that decrease effective blood flow to the kidney. These include systemic causes, such as low blood volume, low blood pressure, and heart failure, as well as local changes to the blood vessels supplying the kidney. The latter include renal artery stenosis, which is a narrowing of the renal artery that supplies the kidney, and renal vein thrombosis, which is the formation of a blood clot in the renal vein that drains blood from the kidney.
[edit] Intrinsic

Sources of damage to the kidney itself are dubbed intrinsic. Intrinsic AKI can be due to damage to the glomeruli, renal tubules, or interstitium. Common causes of each are glomerulonephritis, acute tubular necrosis (ATN), and acute interstitial nephritis (AIN), respectively.
[edit] Postrenal

Postrenal AKI is a consequence of urinary tract obstruction. This may be related to benign prostatic hyperplasia, kidney stones, or an obstructed urinary catheter.

-----------------WIKIPEDIA

Acute kidney injury (AKI) after cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass (CBP) remains a major postoperative complication and leads to considerable morbidity and related mortality.
Stafford-Smith M, Shaw A, Swaminathan M. Cardiac surgery and acute kidney injury: emerging concepts. Curr Opin Crit Care. 2009;15(6):498-502.

abu770211

我想请教下各位老师，因为我院最近出现一例体外循环术后肾衰竭的患儿。病例资料稍后呈上，请问体外循环后引起肾衰竭的原因有哪些？

童先祥

请楼主完善几个资料：
1 术前患儿有没有发热，流涕？胸片是术前几天拍的？
2 有无过过敏史？
3 心脏发涨时跟还血速度有无关系，此时用鱼精没有？
4术中液体管理具体出入量，确定尿量30分钟内突然多达1500？
5 气管内吸引物的性状，真的是“黄脓痰”“肺水”是粉红还是血浆样（胸水样）？
6 USG报告，左室发育怎样？
非心脏手术肺水肿4个常见原因：过敏，中毒，心衰，液体过荷
该患儿可能的原因：
   1 液体过荷导致左心衰：没有详细资料，不好说。但是是这类病人肺水肿最常见的原因
   2 过敏： 鱼精过敏（Ⅱ型）不排除。肌松，抗生素，时间不吻合，不排除延迟过敏
   3 中毒： 脓毒症休克（ARDS)？ Ⅳ鱼精蛋白反应-----非心源性肺水肿？都是低概率事件
   4 灌注肺？ 如病例讨论中所说。 也称泵肺，类似ARDS，也是低概率事件，从处理和结局来看不支持。
     “ARDS"不大可能这样轻松。
     不大明白，为什么不首先考虑排除处理常见的临床状况，而去考虑罕见的。 是有什么特异的体征，还是经验丰富已经做出诊断？

小麻生

　　一个很好的讨论，谈谈个人的一点看法：此患者发生急性肺水肿的最主要的原因在于术前的肺部感染没有完全纠正，从停机过程的描述来看，体外循环和麻醉对停机的配合存在一定的问题，体外循环试停机后发现心脏饱涨，血压无法维持。此后麻醉医生才开始加用多巴胺，稍后就发生肺水肿，在稍后决定重新转机。很显然出现急性肺水肿的原因是因为患儿在固有肺损伤的基础上经过体外循环的打击，停机之时容量负荷过重，血管活性药物没有给与支持，停机体外医生和麻醉医生配合不到位出现了左心衰导致急性肺水肿。我的常规做法是：在体外循环单根辅助的时候保证血管活性药物起效(多巴胺或和3-6ugkg.min)，麻醉医生观察心脏的跳动情况，测量左房压和右房压，视压力高低和是否匹配增减血管活性药物，体外循环医生根据血压和中心静脉压逐步减小流量，如果中心静脉压急剧上升，而血压不升必须重新恢复流量重新调整。这样完全可以避免停机之时因为容量负荷过重或者心功能不足(血管活性药物不到位)导致左心衰。
　　急性肺水肿的处理讨论已经说得很清楚，我赞同应预防为主，其中体外转流过程中对小儿应根据血气结果视情况纠正酸中毒，保证左右心吸引效果，合理使用超滤，保证停机之时Hb在10g/l以上，停机后可视情况进行改良超滤。停机的时候应力求平稳，麻醉医生应宏观掌控大局，对停机之时心功能状态有准确的评估，和外科医生与体外循环医生良好地协作沟通。

shenxiu2

20% Mannitol (甘露醇)是自由基吞噬者。灌注时加入灌注机里是否会有帮助呢?