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标题: 危重病情的判断 [打印本页]

作者: zhsj869303 时间: 2009-8-1 12:25
标题: 危重病情的判断
   【危重病情的判断】

危重病情的判断是是急诊首项临床工作，病人一旦到达急诊应在第一瞬间判断轻、中、危程度，已使对危重病人早重视，早抢救，早告知。一方面提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。
   由于类似的文献极少，过去还认为是个人看法。经学习2005年心肺复苏国际指南以后，了解到已引起许多国家的重视。因为在病人心脏骤停前，有一段病情恶化阶段，如能及早识别，及时抢救，可能减少死亡。为此，国外有的医院已成立“院内急救小组”，并作为近5年高级心肺复苏的五大进展之一。急救小组成员是经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。他们24小时值班。并作为一项制度，对全院医护人员进行识别危重病征的培训，特别是护士，因为85%是由护士呼叫的。这种组织形式相当于我们的急会诊，问题是在人员与组织更固定化，这种组织形式很适合产科抢救。表1就是国外某家医院的呼叫标准，可供参考。
表1. 国外呼叫指标
一、气道：气道阻塞，呼吸窘迫
二、呼吸：呼吸频率>30次/分或<6次/分；氧饱和度<90%；不能说话；
三、循环：血压<90mmHg, 心率>130次/分，
四、神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；
其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；
【濒死征象】
   濒死征象：①血压0/0或60/0，前者是收缩压与舒张压均测不到；后者是舒张压测不到，如失血病人说明丢失血容量 %以上；②呼吸，如双吸气、长吸气、点头样呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。及见于严重的羊水栓塞、肺栓塞及其他濒死性疾病。。
                     【危重病指征】

一、呼吸是第一生命指征

由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约有100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征，2/3急诊病人有呼吸异常。主要是呼吸急促（呼吸窘迫），这是客观上呼吸次数增快；呼吸困难是主观感到呼吸费力，呼吸急促必然呼吸困难，但呼吸困难不一定呼吸急促，本文主要讲呼吸急促。
呼吸急促的原因：
   （一）心肺疾病：心肺疾病所致呼吸急促一般比较容易理解，呼吸困难明显，可有端坐呼吸。

1. 呼吸系统疾病：有气道（梗阻、哮喘）、肺部、肺血管（羊水栓塞、肺栓塞）、胸膜等疾病。

2. 心脏：妊高征所致的心力衰竭、围产其心肌病等
   （二）急性肺损伤（ALL）或急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：产科的许多急性疾病均可引起ALL和ARDS及多器官功能障碍综合症（MODS）。ALL 和ARDS是MODS中最早出现的器官衰竭，在MODS发病过程中其主导地位。ALL与ARDS是一个病理过程的早、晚两个阶段。
   中华医学会呼吸病学分会1999年制定标准如下：
①有ALL与ARDS的高危因素：(a)直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物误吸、肺损伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒；间接肺损伤：休克（失血性、脓毒症、过敏性）、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等；
②急性起病、呼吸频数或呼吸窘迫；
③ 低氧血症：ALL时动脉氧分压（PaO2）/吸入氧分数值FiO2<300;ARDS时PaO2/ FiO2<200；
④胸片检查有两肺浸润；⑤PAWP<18mmHg。与产科密切相关的是失血性休克、DIC及妊高征。产科许多危重病均涉及DIC，所以观察呼吸对判断产科危重病是一项简单而敏感的指标。
二、脉搏氧饱和度的临床意义

脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。根据氧离合曲线，氧饱和度90%、80%、70%，其相应氧分压分别为63、<50、<40mmHg。<40 mmHg的氧分压是静脉血的氧分压，组织不能从血液摄取氧，病情十分濒危。
   据笔者从有机磷中毒病例中观察到如氧饱和度,<70%，病人可迅速出现室性心律失常，随之心脏骤停。经及时气管插管，给机械通气支持可立即好转。
   同时应注意的是，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不乐观。根据FiO2（%）=21+（4×吸入氧浓度[升/min]），如每分钟吸入2升，代入上公式，FiO2=0.29，90%氧饱和度相当氧分压为63mmHg，可得出氧合指数= 63/0.29=217，这个氧合指数接近与ARDS的氧合指数，所以病情并不乐观，应仔细寻找病因，积极处理
三、意识障碍

在诊断学中是分为嗜睡、意识混乱、昏睡、昏迷。现在国外所有专著中均分为意识水平下降和意识混乱（confusion）。
   （一）意识水平下降  现在分为嗜睡、昏睡及昏迷。醒觉水平下降。有关资料很多，不再赘述。
   （二）意识混乱（confusion）  这个问题是我多年来一直关注的问题，此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人，没有文献可鉴。现在国外许多专著均把这两个问题分开叙述。最近我翻译一篇“confusion”文章可回答这个问题。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。文章强调，有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现。医生亦感到束手无策，只给打镇静剂，结果病人死亡。同时，应注意轻微的精神异常，只要有一点意识异常，就是严重疾病。例如1位25岁女性，留观时在纸篓里小便，并回答说，外面太冷。似呼她很“清楚”，结果是脑炎；另1例老人，发热38.5℃，但在凌晨4-5点钟意识不清，说胡话，血培养阳性，是败血症。任何高热（包括产后高热）病人，凡病人出现意识混乱或精神症状就是危重的，应给足够重视。此类病人检查极不配合，非常棘手，但必须全面检查，包括病史、体征及必要的实验室检查，检查指征应放宽。重点是有无呼吸、循环衰竭、肝肾功能衰竭及中枢神经系统病变等。
四、抽搐产科常见（略）
   五、腹胀
   重症病人出现腹胀应考虑胃肠功能衰竭，往往长鸣音消失。这是与心衰、呼衰同等的衰竭，而且是更难治的衰竭。因为除胃肠减压及给胃肠动力药外，无其他良策。这在抢救危重病人时经常可遇到的。另一个原因就是腹腔积液，产妇腹部膨隆一定要作床旁超声排除出血。
   六、脑血管病
   亦是产科常见合并症，可鉴于妊高征、高凝状态等。如出现吞咽困难、呛咳，提示脑干症状。或眩晕、吞咽困难、痰咳不出来亦是脑干症状，可能突然呼吸停止。
七、血液学方面问题
   ①最常见的是缺铁性贫血，大家十分熟悉，我希望大家能用产妇指甲大致判断血红蛋白值；
   ②用症状判断急性贫血还是慢性贫血，如血红蛋白5 -6克，无症状，多数是慢性贫血，否则是急性贫血。重症贫血可不进食、恶心、呕吐等症状。
   ③产科DIC的特点是：①病情严重，羊水与胎盘组织碎片属组织因子样物质，直接启动外源性凝血过程；②纤溶亢进强，表现为出血不凝、针眼出血；
   ③不宜使用凝血酶原复合物。因为含有被激活的凝血因子。“威廉斯血液学”中说，对此有两种意见，有的专家认为应禁用；有的专家认为偶尔可用于严重肝病合并DIC者。国内各版“内科学”中介绍后一种说法。本市有的产科专家亦持有相同看法。
八、其他
紫绀、大汗淋漓、疼痛不止等
【危重病症】可归纳为下表：

1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音

2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（<6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度<90%；不能说话；紫绀；哮鸣音*

3. 循环：血压<90mmHg,；心率>130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；

4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；

5. 泌尿：少尿或无尿；

6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；

7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；
其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；

*哮鸣音：如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭；

作者: 氟马西尼 时间: 2009-8-16 22:06
学习了，弱弱的问一句，五大进展是什么

作者: 懋德静远 时间: 2021-4-6 19:10

TERRY0378 发表于 2018-5-6 15:08
我也想知道，五大进展！请楼主施教

[size=18.6667px]“院内急救小组”的成立就是第五进展。

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