科室病例讨论：右房粘液瘤一例麻醉

songhailong

者，女，48岁，因“反复活动后胸闷气促半年，加重1月”于2009年9月28日入院，入院诊断：右房粘液瘤。
入院查体：神志清，精神软，一般生命体征平稳，颈软，气管居中，肝颈返流征（—），两肺呼吸音清，对称，未闻及干湿罗音，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移浊（—），脊柱四肢无畸形。辅助检查：心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，肢体导联低电压。
胸部CT：右心房占位，心包少量积液。
心超:EF66%,右房内可见一大小为68x58mm中等回声团，似见一蒂连于右房顶部，舒张期突入三尖瓣口，上下腔静脉开口处未见确切梗阻。胸片：心影增大，心胸比例60.6% 。
9.29血生化：肝肾功能正常  磷酸肌酸激酶25s↓ 乳酸脱   氢酶83s↓  白蛋白29.4g/L
血浆凝血酶原时间16.0s↑ PT-INR1.35↑活化部分凝血活酶时间47.4s↑纤维蛋白原7.37g/L↑   
血常规中Hb94g/L，Hct0.29
予以输血浆、输RBC后复查血常规Hb106g/L，Hct0.35术前会诊病人情况：患者一般情况可，神志清，精神软，既往无其他疾病史及外科手术史，患病以来一般体力活动后有胸闷气促表现，但平时休息时不会出现，评估心功能为Ⅱ级。
问题1：此类病人术前会诊需要注意什么？
问题2：如何评价该患者手术耐受程度？

老骥伏枥

1# songhailong 请问是要做什么手术啊？是肿瘤摘除术吗？

songhailong

右房粘液瘤一例麻醉-看好题目

jxsrmyy

1.深静脉置管时注意钢丝、导管捅落瘤体导致肺动脉栓塞。
2.注意病人体位，避免瘤体部分、甚至全部堵塞三尖瓣口----这一点麻醉前一定要有详细的预案，万一发生瘤体堵塞三尖瓣口时如何迅速改变病人体位，以使瘤体离开三尖瓣口，否则有猝死的可能。
3.还有就是这类病人可能存在肝素耐药。转机时注意监测ACT.
4.再有就是注意看着一点胸外医生，有没有把较细小的肿瘤组织遗留在心房内，导致肺动脉栓塞。

xyz-cn99

　　楼上说的很有道理，心房粘液瘤的主要风险在于瘤体卡住瓣膜口,术前应注意询问患者的习惯体位，另外比较特殊的就是ACT抵抗问题，最好预备一点血浆。术中应注意如果瘤体破裂可能导致栓塞，体外循环应注意多加一个微栓过滤器。粘液瘤患者较大者可有右心衰的表现，但往往症状较轻，因为其仅有少部分时间阻挡血流，故而麻醉围绕上面3个问题处理即可，其他没有多少特殊之处。
　　这是我以前总结的，可以参考下：重度左房粘液瘤的围术期管理总结，此帖中aymzlp1战友亲历的瘤体崁顿的病例可予以关注。

围术期管理总结：
1.术前应重点了解患者有无晕厥史，自行缓解血流受阻的习惯性体位。入手术室后尽可能采取其习惯体位，搬动病人时应小心移动，避免因体位搬动导致严重血流阻塞。
2.术前用药不宜过重，长期的肺淤血呼吸功能受限，术前用药剂量过大可导致过度呼吸抑制而致起严重低氧血症，此例患者给予常规剂量术前针入室SPO2仅89%,口唇，末梢紫绀，面罩吸氧后才有所好转。
3.麻醉诱导时应备好急救药物，手术医生最好在场，以便必要时紧急建立体外循环。麻醉诱导应尽量平稳，警惕体位改变引起的血液动力学变化，及时处理心律失常。
4.术中若出现与手术，麻醉关系不明显的血压剧降或CVP急剧上升，心率减慢应高度怀疑二尖瓣口被堵塞，应立即采取头低位并尽快体外循环。
5.此例患者全心衰竭，术前给予抗感染，利尿治疗。一周体重相差14kg，可见液体出入量之大，应高度警惕快速大量利尿导致的低钾，低镁，低钙等电解质失衡，术中尽早查血气进行处理，以免术中发生严重心律失常。
6.左房粘液瘤患者因为抗凝血酶III(AT III)缺乏，容易出现肝素耐药(特别是血小板值偏高者)，因此应增加肝素用量(此例首次即给予1.5 倍肝素剂量，体外循环亦预充4000U肝素)，若ACT仍达不到标准应补充新鲜冰冻血浆或ATIII制剂。粘液瘤患者转机中间特别是复温开始可因肝素代谢较快而导致ACT值下降，因此应加强ACT监测。
7.重度粘液瘤患者右心衰竭较重，循环血量过多，胶渗压不足，因此预充量不宜过大，应以胶体为主，添加血浆和白蛋白对病人是有益的，并根据转前血气结果适当添加电解质。对血色素正常的患者转机开始可以放自体血（10－20ml/kg），停机后回输。心衰患者血容量过多，转机中应加强利尿和超滤，补充电解质，保证停机时Hb>80g/l，电解质维持在正常水平。
8.心脏粘液瘤体易破碎。极易在动静脉插管或者转机过程中发生栓塞，因此转机中间除安装动脉微栓过滤器外还应安装带微栓过滤器的心内储血室，将左右心内吸引器吸引回来的血液初步过滤后再进入氧合器。转机过程中若发现血压持续偏高，血液回流过多，排除引流障碍后应怀疑抗凝不足，可补充肝素和血浆。
9.重度左房粘液瘤患者心功能差，长期肺淤血，血容量过多，术中应加强呼吸管理和利尿，预防水肿，纠正低蛋白，贫血，心律失常以及电解质和酸碱平衡紊乱。停机后注意根据左房压补充容量，并应用多巴胺，硝普钠等药物辅助。

wjj843

回复 5# xyz-cn99


    啊，是的右房粘液瘤的好多问题可参考左房粘液瘤。

hxsj0521

本人也做过一例 右房肿瘤，当时注意事项和4楼jxsrmyy  说的一样·· 谢谢祥子的帖子。去学习了

anesgirl

哪位老师能给讲讲右房粘液瘤与左房粘液瘤术中麻醉处理有没有些不同点？多些指教

满山红叶

大慨就是右心衰和左心衰的区别吧！