命悬一线的剖宫产孕妇！

woaiweiyi

孕妇，32y，诊断为妊娠状态（G1P0,36w+2），胎儿宫内窘迫，肺实变,重症肺炎，呼吸衰竭，H1N1甲型流感？因为胎儿宫内窘迫由外院紧急转入我院行剖宫产手术，患者入室烦躁，呼吸困难，嘴唇发绀，呼吸频率35次/分，紧急接心电监护，显示：血氧：40-50%，心率145-160次/分，血压102/56mmHg，紧急面罩吸纯氧，患者生存欲望强烈，紧紧抓住面罩不放，由于从外院转来，情况紧急，化验结果未出，当时麻醉科做血气显示：动脉血CO2分压70mmhg，氧分压47mmhg，SO2为50%.Hct33%
选择全身麻醉，诱导药物芬太尼0、2mg，依托咪酯8mg，万可松8mg，插管顺利，诱导面罩加压吸氧时见患者血氧一过性达到70%，但很快下降，机械通气时血氧降至50%-60%，诱导插管后见患者气管内涌出大量粉红色泡沫样痰，吸痰管吸引，妇科医生紧急行剖宫产手术，新生儿三分钟后取出，即时apagar评分5，三分钟后评分7，小儿未行气管插管。手术过程心率保持在120-130次/分，血氧50-60%，血压100-120/50-70mmHg,术后手捏皮球吸纯氧入我院感染科H1N1甲型流感病房，上呼吸机，科里的很多老师认为这个患者挺不过明天了，今晨麻醉大夫询问：患者血氧回升至95%。
具体情况我会详细咨询主管麻醉医生，先写这么多！
问题：
1、该患者的ASA分级？
2麻醉的风险性在于那些方面？假如你是主管麻醉医生，如何与患者家属交待病情？
3新生儿apagar评分的定义，即时评5分意味着什么？新生儿抢救要做好哪几方面的准备？
4此位孕妇诱导直接给8mg万可松是否合适？如果换作是你，如何诱导才显得安全？
5 H1N1甲型流感的患者行外科手术，作为医护人员应该做好防护？
6“诱导插管后见患者气管内涌出大量粉红色泡沫样痰”你考虑出现了什么症状？应如何鉴别，如何处理?
7作为围手术期麻醉医生，该患者的后续治疗您有什么好的建议？

zzzcl78

1、该患者的ASA分级？
   Ⅳ级

2麻醉的风险性在于那些方面？假如你是主管麻醉医生，如何与患者家属交待病情？
  风险在：重症肺炎，呼吸衰竭，心功能不全。而且是胎儿宫内窘迫的产妇。交待病情一定要讲清楚，生命极度危险，目前只有手术才能度过所有的风险，没有任何退路。

3新生儿apagar评分的定义，即时评5分意味着什么？新生儿抢救要做好哪几方面的准备？
   低于7分就算窒息，尤其是5分钟时评分还不能达到8分以上，一般提示缺氧程度较重，可能会导致后遗症。
抢救要做好新生儿的呼吸循环支持，密切观察神志，皮肤颜色，肌张力，呼吸，心跳。心跳每分钟低于80~100次，要做好心肺复苏准备，必要时行气管插管。

高大麻

1、该患者的ASA分级？
Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。
Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，术前准备充分，尚能耐受麻醉。
Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。
Ⅴ级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
此患者显然属于Ⅴ级。
2、麻醉的风险性在于那些方面？假如你是主管麻醉医生，如何与患者家属交待病情？
患者呼吸衰竭，心脏衰竭。麻醉手术如同雪上加霜，麻醉诱导直接导致患者心跳骤停，加上呼吸功能衰竭气道的建立直接影响患者的生命和预后。向家属交代病情的危重麻醉的风险及难度，尽量谈的重一点给家属很小的希望。
3、新生儿apagar评分的定义，即时评5分意味着什么？新生儿抢救要做好哪几方面的准备？
apgar评分是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。通过对生后1分钟婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度。五项指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒息程度越轻，4－7分为轻度窒息，0－3分为重度窒息。此病人评分为“5”属于轻度窒息，一般轻度窒息的新生儿清理呼吸道后经人工呼吸(口对口或气管插管)，肌注或静脉注射纳洛酮后5分钟评分即可恢复正常，如果5分钟后评分任然很低，需及时转新生儿ICU后续复苏。
4、此位孕妇诱导直接给8mg万可松是否合适？如果换作是你，如何诱导才显得安全？
不知此病人的体重是？根据产科麻醉指南：无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。不过此病人首选“顺阿曲库铵”“万可松”。任何一种麻醉诱导的方式只要是合理的都是正确的，建议芬太尼在新生儿剖出后使用，诱导首选的镇痛药为“瑞芬太尼”。
5 、H1N1甲型流感的患者行外科手术，作为医护人员应该做好防护？
H1N1甲型流感主要靠呼吸道传播，再有就是呼吸道的分泌物传播，我想外科手术的无菌技术即使最好的防护，根据防护指南如暴露的频度、强度和时间过长，对存在高感染风险者可给予预防性用药：奥司他韦（oseltamivir）。
6、“诱导插管后见患者气管内涌出大量粉红色泡沫样痰”你考虑出现了什么症状？应如何鉴别，如何处理?
心源性肺水肿，纠正缺氧、改善静脉回流、吗啡 、氨茶碱、利尿剂、洋地黄、扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等)。
7、作为围手术期麻醉医生，该患者的后续治疗您有什么好的建议？
及时对症治疗吧。如果是甲型A1N1的话应该按指南治疗吧。

dunjian123

“肺实变”不大理解，一般来说，产妇是不摄胸片的，是听诊湿鸣还是肺的某些部位听不到呼吸音？
如果是H1N1，是否会传染胎儿？这恐怕需要疾控专家来解答，手术间较多人员进入利于抢救却不利于隔离，也须感染科专家来指导！---产妇真的很不幸！
ASA分级Ⅴ级中以前大致有这么一句描述：手术做与不做，患者都可能在24小时内死亡！本患者如果确诊H1N1重症患者，或许能归入此，但产妇的情况是孕晚期、伴呼吸系统严重疾患、循环系统心率快、血压尚可，去除胎儿因素，积极呼吸治疗，患者症状减轻的可能较大，属于高风险的一例麻醉，我个人倾向于Ⅳ级（E）；
麻醉前谈话同意版主所言，保护好医务人员，同时，告诉家属：胎儿可能因为产妇病情的严重而早已经受到生命威胁，也可能因为麻醉手术期间为抢救产妇导致胎儿不测；当然，上报医院行政主管部门不可省；
患者呼吸不佳，也可能是肺部本身疾患导致血气结果差，但动脉血CO2分压70mmhg，提示CO2排除不够，呼吸机支持、高浓度氧供急需，加之产妇以饱胃处理，所以快速控制气道快速建立呼吸机通气是急需的，手术台上尽量提高准备速度，这边以依托咪酯+司可林（琥珀胆碱）的诱导比万可松更快，应该考虑！高版主说的阿曲库铵、顺式阿曲库铵都太慢，如果有司可林，我不会选！8mg依托个人以为偏少！本要对循环抑制轻，而产科诱导药物种类也偏少，应使用其常规诱导剂量甚至偏大剂量；有瑞芬更好，没有只能选择芬太尼，但目前不大主张产前用药过大，如果家属对胎儿的预期已经降低，那么对于可能存在心衰的产妇来说，0.2mg也不为过；如果条件允许，对于肺水肿病人，机械通气时给与PEEP更好！
终止妊娠、机械通气等综合处理后，呼吸明显转好，应该是活过来了。恭喜！

ilonger

楼上讲的很多，具体不多讲了，就5点谈一下
5 、H1N1甲型流感的患者行外科手术，作为医护人员应该做好防护？
这类患者手术医生危险相对小，麻醉科医生危险高，除一般的无菌防护，插管时最好带头罩，不然面对面很容易被感染。

a0a0a0b0

3楼4楼战友的回帖综合一下就完美了，这种危重病人因为在麻醉期间确实风险较高，评级方面不是很好界定，不过在医患环境比较差的今天，感觉还是评5E好些.

                               
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麻的友

这不印证了“手术医生是治病，麻醉医生是保命”这一科学真理？

lirui238

肌松药是大分子物质，所以很少进入胎盘，只要相对大人来说合适就好
这个病人应该是心源性肺水肿，治疗吸氧，吗啡，利尿，心血管药物

woaiweiyi

转载山东麻醉论坛应诗达教授的回帖！ysdmaz   头衔: 论坛总版主
1、ASA分级可评为 4-5级。依据是重症肺炎，合并呼吸衰竭，发绀，呼吸35次/分，脉搏氧饱和度40-50%，心率145-160次/分，严重缺氧已经达到继发性心力衰竭地步，如果不及时娩出胎儿，母婴生命危在旦夕。

2、麻醉的风险性在：在严重肺炎的基础上，巨大宫体的阵阵宫缩足以诱发呼吸衰竭加重，并继发的心力衰竭，局面无法有效控制，胎儿生命安全无法保证。母婴的生命，只有联系在【及时紧急打破恶性循环圈，剖出胎儿带来的影响】，才有挽救的希望。

3、新生儿apgar评分，1分钟5分，3分钟评7分，意味着可以存活。尽管母体已经严重缺氧，而胎儿之所以没有受到明显的缺氧影响，可能与妊娠宫缩尚属初期，所诱发的心肺衰竭影响尚仅在早期轻度有关。此时，【抓紧时间紧急剖出胎儿】，是唯一扭转局面的关键措施！做好常规新生儿抢救准备（插管，吸痰保持下呼吸道通畅，T型管手法人工呼吸，保暖等）。如果新生儿Apgar5分钟评分 始终在5分以内，生命将难以挽回，需由新生儿ICU专题处理。

4、本例诱发心力衰竭的原由是“巨大子宫压迫+阵阵宫缩”引起，此时剖宫产的麻醉处理以【尽可能快速】完成为关键，以便能够及时娩出新生儿，这是关键性要求。——因此，麻醉可以分二步走：（第1步）局部浸润麻醉，是最为快速的麻醉方法，消毒铺巾局麻操作可在2-3分钟内完成，就可及时娩出胎儿，一则解除了胎儿窒息，二则解除母体巨大子宫对下腔静脉和膈肌的压迫推挤，由此足以“顿时”减轻心肺负担，情况可立见改善，优点甚多，非常关键。（第2步）根据娩出胎儿后孕妇的全身情况，再予稳稳当当地施行插管全麻，并处理心肺功能。

5.本例直接全麻诱导，一则耗时，二则更重要的是麻醉药物对呼吸循环的抑制，在严重缺氧的情况下，常规剂量就足以促使药效显著加深；另一方面，“机械呼吸”的实施，足以构成肺脏肺泡两面受夹击的局面（即在肌松作用下膈肌瘫痪，巨大子宫对膈肌的推顶压力加大，膈肌更上升，肺压缩容积更形缩小，并更可加重心脏移位；机械呼吸的气道压力对肺的扩张构成严重阻碍，需要更大的推进力量）。据上所述，心肺功能濒于衰竭的病人，直接全麻诱导，不够安全，不一定恰当。

5 、H1N1甲型流感并不可怕，戴口罩，勤换手套（先洗干净后再脱手套）、勤洗手即可。要紧的是【手术室工作人员大家高度注意预防，不要再传播给其他病人！！！】，这是首要的，因为病人的免疫力大多已经降低。医务人员经常接触各式各样的病人，往往已有特殊的免疫力）。

6、“诱导插管后，气管内涌出大量粉红色泡沫样痰”，应该是【急性急性左心心力衰竭，肺水肿】（系阵阵宫缩、巨大子宫压迫，以及全麻药物特别是肌松药膈肌瘫痪的“多重因素影响诱发）。娩出胎儿，解除了原因，是处理的最最基本关键，其它可按心力衰竭常规处理即可。由于及时解除了原因，心衰处理的效果也显然可见，后续治疗是保证下呼吸道通畅，保持呼吸通气量良好，【防止肺炎加重】，治疗H1N1甲流感，采取精心的常规处理即可。

（提供参考）

woaiweiyi

分享我们科室的第二例相似的剖宫产病例！（孕妇、新生儿都死亡！）
孕妇，26y，G21W,确诊重症甲流，上呼吸机支持治疗，血氧70%-80%，原因不清（可能是胎儿窘迫，胎死宫内，引发孕妇DIC,败血症？）带气管导管行急诊手术，入室，测血氧19%-26%，手法辅助通气10分钟后，测血气分析一次：PH：7、25，PaO2  35、5mmHg，PCO2 47、7mmHg，入室血压：120-130/60-65mmHg，心率：142次/分，吸入七氟醚（2%-3%）给予酚酞尼0、2mg，万科松4mg后给予剖宫产取出胎儿（胚胎？），新生儿（胚胎？）取出前，孕妇血氧30-40%，孕妇气管中咳出分红色泡沫样痰，未予吸引，新生儿（胚胎？）取出后，孕妇血氧回升至40-50%，新生儿（胚胎？）取出后状态不好，抢救无效死亡（也可能胎死宫内,5个月的新生儿能成活吗？）
剖宫产手术做完后，孕妇要转运到流感病房上呼吸机支持治疗（隔离），手控捏球吸纯氧转运（手术室、流感病房不在同一幢楼，流感在8号楼9层），转运途中坐错电梯，在电梯停留有5分钟，患者嘴唇、四肢发绀、青紫状态，重新换正确的电梯，到感染科后，接上呼吸机，血氧逐渐从40%上升到70%，心率140次/分，血压：150/70mmHg。
6h后，即第二天早上3：00，产科病房大夫来电话，说孕妇可能快不行了，要我们麻醉科的把签字的东西补全！
孕妇一般得了感冒也不敢轻易的吃药，怕对小儿有影响，挺着，不治疗，最终导致不可挽救的状态，这个孕产妇到底重症到什么程度不清楚，令人叹息！

a0a0a0b0

术前有听到胎心吗，或者B超提示。如果术前就没有胎心，叫宫内死胎是不是好一些，或者叫胎儿。新生儿听起来很别扭，活胎的话21w也难存活，至少也要28w吧。