有惊无险的剖宫产麻醉

大漠劲风

前几天我做了一个剖宫产的麻醉，有点问题，请大家帮我分析一下。26岁产妇，术前检查正常，于L2-3间隙行腰硬联合麻醉，给予0.75%的布比卡因10mg腰麻，硬膜外腔置管备用。麻醉完善，胎儿取出顺利。胎儿取出约十分钟后，患者自诉胃痛，血压150/95mmhg，心率90次，手术区无疼痛，随从硬膜外给予碳酸利多卡因4ml，接着术者因宫缩乏力，要求给予缩宫素10mg入壶，约两分钟后患者血压心率急剧下降，血压70/40mmhg,心率35次，患者神志模糊，下颌僵硬。急给予面罩高流量吸氧，麻黄碱15mg ,阿托品0.2mg静脉注射，不到一分钟血压心率回复正常，神志清醒。整个过程氧饱都在正常范围。请大家帮我分析指教。

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麻醉平面如何，病人自述胃痛很大可能与牵拉反应有关，可静脉辅助用药消除不良反应。缩宫素总量用了多少，子宫注射了么，是否量大了有关。

Q小麻

1）‘缩宫素入壶’这种做法是错误的！瞬间的剂量过大，能导致低血压或有过敏的可能
2）术者清理宫腔和腹腔时，强烈的迷走神经反射即牵拉反射（患者自诉胃疼）可以导致心动过缓和低血压
3）胎儿娩出后，产妇腹部要加压沙袋，以免血压瞬间骤降
4）轻度羊水栓塞、或羊水引起的过敏反应
5）胎儿娩出后几分钟，循环波动过大，心脏功能瞬间不能代偿
6）或者是多种以上因素共同作用的结果。

j10

出血量、补液量、麻醉平面至少应该报告一下吧？
静脉-心反射！

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于L2-3间隙行腰硬联合麻醉，给予0.75%的布比卡因10mg腰麻，硬膜外腔置管备用。硬外导管置入多少cm，平卧后麻醉范围？麻醉完善，胎儿取出顺利。胎儿取出约十分钟后，患者自诉胃痛，此时的胃痛应该是提出子宫的牵拉反应。血压150/95mmhg，心率90次，手术区无疼痛，随从硬膜外给予碳酸利多卡因4ml，接着术者因宫缩乏力，要求给予缩宫素10mg入壶，约两分钟后患者血压心率急剧下降，血压70/40mmhg,心率35次，患者神志模糊，下颌僵硬。缩宫素入壶速度很快吗？你是指缩宫素10u吧？一般情况下不是速度过快的情况下，缩宫素10u入壶对血压、心率影响不大。考虑局麻药毒性反应可能性比较大，清醒后查看麻醉平面了吗？有无麻醉平面上升？术毕是直接拔掉硬外管，还是用的硬外镇痛？急给予面罩高流量吸氧，麻黄碱15mg ,阿托品0.2mg静脉注射，不到一分钟血压心率回复正常，神志清醒。整个过程氧饱都在正常范围。请大家帮我分析指教。
       我考虑还是硬外给碳酸利多进入血管，而且注药速度应当不慢，引发的局麻药毒性反应。

jigang

胃痛说明是牵拉引起来的，麻醉平面相对不够！

luohong

用腰硬联合作剖宫产手术，我做得也比较多，虽然硬膜外置了管，却很少用药，基本上位术后镇痛备用。术中患者自叙胃痛，还是考虑牵拉所致。小孩子出来以后，可以用少量的镇静药，如芬太尼0.05毫克等等，大部分可以消除术中牵拉的不适。患者用缩宫素及碳酸利多卡因后，出现血压下降，心率减慢，我考虑两点，一是缩宫素的过敏反应，有这方面的报道。二，可虑局麻药入血引起的毒性反应，碳酸利多本来毒性就较大，因为其起效快，扩散较好，很多人喜欢用，我不主张，利多卡因即可，可以避免很多问题，这个病人如果换成利多可因，出现这种情况的几率就会降低很多。其次，是否考虑用点激素会更好点，其他处理差不多。

donggua2214

我也比较倾向5楼的看法
  局麻药中毒可能性比较大些！

去意彷徨

我也常常遇到静脉给缩宫素后血压下降，可能和给药速度有关。壶内给药也得控制一下滴速

feixue

应该是牵拉反射导致的，入血的可能不打

j10

很多人对静脉心脏反射和Bezold-Jarisch反射没有深刻认识，贴出来共同加强学习提高认识。
静脉心脏反射（Bainbridge）
感受器位于右心房壁和腔静脉血管壁内膜下，当静脉回心血量增加，右心房和中心静脉压升高时，静脉扩张有效地兴奋大静脉血管壁内膜下的传入心迷走神经受体，反射地引起心率增快。当静脉回心血量减少时，通过心迷走神经作用使心率减慢。
Bezold-Jarisch反射
左心室壁存在有一定的压力感受器，在左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarisch反射，使心率减慢，为心室赢得更多的充盈时间，维持满意的心搏出量。
Bezold-Jarisch反射和静脉心脏反射在椎管内阻滞时尤为明显，椎管内阻滞后，特别是病人循环血容量不足时，静脉回心血量减少，前负荷显著降低，腔静脉、右心房和左心室压力感受器兴奋，通过Bainbridge和Bezold-Jarisch反射，可出现严重的心动过缓，甚至心脏停搏。

j10

以上摘自现代麻醉学第三版（本章有于布为、孙大金编写）。
本例椎管内阻滞+缩宫素的扩血管作用+宫缩乏力岀血+容量填充不及时————造成静脉回心血量减少、前负荷显著下降，通过以上反射造成。
此反射的发生是突然的、可以瞬时发生！不注意观察不易及时发现，造成隐患。
（版主：挣个分真不容易啊！）

huajialaoren

‘缩宫素入壶’这种做法是错误的！瞬间的剂量过大，能导致低血压
心率加快

min99168

0.75%布比卡因剖宫产麻醉  浓度太大   
剖宫产 腰麻0.75%是禁忌

沧海一粟

0.75%布比卡因10毫克 剂量偏大（虽然术中有胃痛等牵拉不适症状）估计楼主是抽取布比原液2毫升稀释3毫升再推注2毫升吧 最新的研究安全剂量在7.5毫克甚至6.3毫克（可以参考2009年7月临床麻醉杂志妇产科专辑的有些文章）配方问题先不谈 就本病例分析一二
1、循环骤降时平面在多少 因为2分钟前硬膜外推注的碳酸利多4毫升 所以平面测试不可忽视 这4毫升药液也可经腰穿针刺孔部分渗入蛛网膜下腔 导致平面过广从而循环瞬间下降 有战友说局麻药中毒 我不这么认为 4毫升利多即使全部入血管也不一定就中毒 剂量太少
2、胎儿取出后 压力骤减 腹腔脏器血管扩张再加上子宫收缩乏力 也可以出现血压下降循环抑制
3、胎儿取出后 硬膜外腔压力减小加速腰麻药液扩散导致血压下降
  该患者术前血压多少 应该参考一下 对术中的循环变化有个参照 处理起来心里有个底 就本案例我个人倾向于第一点分析
  再谈配方问题 前一阵也是在专业杂志上看到 有在腰麻液里加芬太尼的 自己也试验了几十例之多 效果确实不错 配制方法：0.75%布比2毫升稀释至3毫升 取1毫升（0.5%布比 5毫克）+芬太尼0.4毫升（20微克）+脑脊液0.4毫升=1.8毫升 根据病人身高酌情推注1~1.5、1.6毫升 再根据平面硬膜外追加局麻药 我自己的体会是安全系数高 循环平稳 镇痛佳 （肌肉松弛问题还行 产科医生没说紧） 建议一试。