椎管内麻醉

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椎管内麻醉
【定义】：
将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoid block）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epidural block）。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。

【解 剖】
一、 椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。位于骶 骨内的椎管称为骶管。
二、 韧带 ：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、 脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、 硬脊膜外腔 ：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、 蛛网膜下腔 ：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、 脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第 2胸神经支配， 乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支 配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由 第1～3腰神经支配 。

【椎管内麻醉对生理功能的影响】
一、 椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
二、 心血管系统：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、病人的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和病人循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。
三、 呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经（颈3—5脊神经）也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。
四、 消化系统：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中抠亦会引起恶心呕吐。
五、 泌尿系统：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。

【蛛网膜下腔阻滞】
将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。根据所给局麻药液的比重与脑脊液比重的关系，可分为重比重腰麻、轻比重腰麻和等比重腰麻。
一、 腰麻穿刺技术：通常采用侧卧位或坐位。首选穿刺点为L3-4脊间隙，其次为L4-5，L2-3脊间隙。
二、 常用局麻药：
1. 丁卡因：1％丁卡因溶液 lml，加上 10％ 葡萄糖溶液和3％麻黄碱溶液各 lml，配备成丁卡因重比重溶液，临床上简称1：1：1 重比重液。l％丁卡因溶液lml，加注射用水9 ml成为1% 浓度的轻比重溶液。成人一次用量为8-10 mg，最多不超过15 mg。起效时间约5～10分钟。作用时间2～3小时。
2. 布比卡因：应用10％葡萄糖配备成重比重溶液或用注射用水配备成轻比重溶液。成人一次用量为10～15mg，最多不超过20mg。其起效时间约5～10分钟作用时间1.5～3小时。
3. 罗哌卡因：局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。
三、 影响腰麻神经阻滞范围的因素：
1. 局麻药剂量：剂量=浓度×容积。是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要的因素。
2. 腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
3. 病人体位：根据所用药物的比重不同，通过调整病人体位，如头高或头低位，使局麻药在脑脊液中向不同方向扩散。
4. 其它因素：包括穿刺间隙、腹腔压力和注药速度。
四、 适应症：腰麻适用于3小时内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
五、 禁忌症:中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症
六、 并发症:
1. 广泛脊神经阻滞：由于广泛交感神经和运动神经被阻滞，可分别出现血压下降、心动过缓和呼吸运动障碍。严重低血压，可引起呼吸中枢缺血缺氧，产生呼吸抑制。 如果并用镇静剂或麻醉性镇痛剂，更易引起呼吸抑制或呼吸停止。如呼吸抑制未及时发现，长时间缺氧或二氧比碳储留可引起呼吸停止和心跳骤停。
2. 腰麻后头痛：一般在腰麻后72小时内发生。特点是抬头和坐起时头痛较剧，平卧时减轻或消失。主要与脑脊液由穿刺针针眼漏出而造成颅内压降低有关。预防措施包括术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时。治疗包括对症镇痛，如无效可采用原穿刺部位硬膜外注入中分子右旋糖酐或自体血填充。
3. 尿潴留: 当骶 2～ 4发出支配膀胱的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱迫 尿肌的收缩和膀胱内括约肌的松弛，产生排尿困难。通常阻滞作用消除后排尿功能会立即恢复。必要可予以导尿。
4. 神经损伤： 穿刺操作不当时，可损伤脊神经根或脊髓，引起下肢感觉异常、腱反射失常或大小便失禁。
5. 罕见并发症包括中枢神经系统感染和颅神经麻痹。
【硬脊膜外腔阻滞】
将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
一、 硬膜外穿刺置管：取支配手术区范围中央相应的棘突间隙作为穿刺间隙。穿刺体位同腰麻。常采用阻力消失法和毛细管负压法确定是否到达硬膜外腔。
二、 常用局麻药
1. 利多卡因：一般使用浓度为1.5％～2％，显效时间5～8分钟，作用时间30～60分钟。
2. 丁卡因：一般使用浓度为0.25％～0.33％，显效时间10～15分钟，作用时间3/4～1.5小时。
3. 布比卡因：一般使用浓度为0.5％～0.75％，显效时间7-10分钟，作用时间1～2.5小时。
4. 罗哌卡因：一般使用浓度为0.5％～1％，显效时间和作用时间与布比卡因相似。
三、 影响麻醉平面调节的因素
1. 穿刺点和置管长度：如果穿刺点远离手术区域相对应的脊间隙或导管置入硬膜外腔过长，导管管端可能卷曲或偏于一侧，从而严重影响局麻药 液扩散，使阻滞平面狭小。
2. 药物剂量：剂量越大，阻滞范围越广。
3. 注药部位：颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段为广。
4. 病人年龄和一般状况：同等剂量局麻药用于老年、妊娠会产生相对广的阻滞范围。
四、 适应症：横膈以下的各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术，颈部、上肢和胸壁浅表手术。
五、 禁忌症：同蛛网膜下腔麻醉。
六、 并发症：
1. 全脊髓麻醉：如将硬膜外阻滞所用的局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔，即可导致全部脊神经被阻滞。病人可在数分钟内出现呼吸停上、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。一旦发生全脊髓麻醉应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。预防措施包括经硬膜外经导管注药前应回抽无脑脊液回流后方可注药；先给试验剂量3～5ml，观察5～10分钟， 如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。
2. 局麻药的毒性反应：大量药物经硬膜外腔丰富的静脉丛吸收；硬膜外导管误入血管丛，使局麻药直接注入血管内； 或血管损伤，使注射的局麻药吸收过快等均可引起轻重不等的局麻药毒性反应。
3. 硬脊膜穿破后头痛：穿刺不慎或硬膜外腔有粘连时，可能会出现硬脊膜和蛛网膜刺破，脑脊液外漏，造成术后头痛。症状和治疗同腰麻后头痛。
4. 神经损伤：因穿刺困难或不慎，或导管质地过硬可损伤脊神经根。麻醉作用完全消退后出现该神经根支配区域感觉异常、缺失或运动障碍。
5. 硬膜外血肿：如病人有凝血机制障碍、或接受抗凝治疗，则可形成硬膜外血肿，压迫脊髓而致截瘫。麻醉作用持久不消退，或消退后又复出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。
6. 硬膜外脓肿：多由于病人硬膜外麻醉前合并全身脓毒血症或全身严重感染，或器械被污染造成。
【腰麻—硬膜外联合麻醉】
将腰麻和硬膜外技术结合，可相互取长补短，既有麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等腰麻的优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要的长处。方法包括一点法和两点穿刺法。一点穿刺法即腰麻和硬膜外麻醉均在同一脊间隙穿刺。两点穿刺法指腰麻和硬膜外麻醉分别在不同脊间隙穿刺。
【骶管阻滞】
是硬膜外阻滞的一种，经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶部脊神 经。常用于肛门、会阴部手术。由于骶管内神经分布丰富，因此局麻药毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞。

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腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。

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将腰麻和硬膜外技术结合，可相互取长补短，既有麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等腰麻的优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要的长处。