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中国麻醉与镇痛》杂志 2003-01－28
对高血压病人施行麻醉，于全麻诱导期调控心血管功能、维持麻醉平稳十分关键。本文对高血压病人选择健忘镇痛慢诱导气管插管，并与快速诱导插管比较，体会前法具有安全性高、插管应激反应小、循环稳定等特点。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期上腹部和胸腔内手术合并高血压病人40例，男性22例，女性18例，年龄40～72岁，ASAⅡ～Ⅲ级，其中原发性高血压38例，继发性高血压2例；高血压合并糖尿病、冠心病者26例。高血压程度介于24.0／14.6kPa～20.0／13.3kPa，平均22.60／14.0kPa。术前药阿托品0.5mg术前30min肌注。入室后开放两条静脉通路，其中一条经颈内静脉穿刺置管监测CVP；经左侧桡动脉穿刺置管，连接惠普监测仪观察ECG、HR、SpO2、SBP及DBP。
1.2 麻醉处理 40例病人随机分为A、B两组，每组20例。A组采用健忘镇痛慢诱导插管，先施行1％丁卡因口腔、舌根、咽喉表面麻醉后，用咪唑安定0.04mg／kg、哌替啶1.0mg／kg、氟哌利多0.08mg／kg静脉注射诱导，2min后用2％丁卡因2ml经环甲膜穿刺注入气管，再继以咪唑安定2～3mg静脉注射，3min后行气管插管。B组采用快速诱导插管法，用芬太尼2.0μg／kg，异丙酚2.0mg／kg，琥珀胆碱1.5mg／kg静脉注射，待肌颤消失后行气管插管。全部病人插管均在20s内一次完成。麻醉维持采用异氟醚吸入，芬太尼和维库溴胺静脉注射。分别记录诱导前、诱导后、插管即刻、插管后1min、3min、5min的SBP、DBP、HR变化。所得数据行t检验，P＜0.05为显著性差异。并于术毕拔管前比较两组病人的耐受气管导管情况，以及术后次日进行随访，了解病人在诱导期与术中的回忆。
2 结果
2.1 两组病人的年龄、性别、体重、手术种类无显著性差异，见表1。
2.2 两组病人围术期SBP、DBP和HR的变化，见表2。A组诱导后的SBP、DBP与诱导前比较轻度下降，HR轻度上升（P＞0.05）；插管即刻的SBP、DBP、HR轻度上升（P＞0.05）；插管后1min，3min，5min的SBP、DBP、HR均维持轻度下降，且稳定(P＞0.05)。B组于诱导后的SBP、DBP及HR均较诱导前明显下降(P＜0.05)；于插管即刻、插管后1min和3min的SBP、DBP及HR均高于A组的同期水平(P＜0.05)。两组病人插管后5 min的SBP、DBP和HR均已回复至接近诱导前水平。
2.3 A组病人于术毕拔管前均能较好地耐受气管内导管；B组有5例不能耐受气管内导管。两组病人术后次日随访均表示不能回忆插管及术中情况；A组病人对环甲膜穿刺均无回忆。
3 讨论
3.1 高血压病人施行全麻的原则在于维持围术期心血管功能稳定，既要避免药物对循环系统过度抑制，又要防止麻醉过浅所致的高血压反应。高血压病人的血压过高或过低，均可能诱发心肌缺血、心律失常，甚至引起心肌梗死、脑血管意外等危险[1]。特别对于全麻诱导期和拔管期的应激反应需要加以主动控制。
3.2 高血压病人常伴有动脉硬化致动脉血管弹性差、糖尿病和心肌缺血等并发症，自身血流动力学调整能力差，且常已接受抗高血压药物治疗。因此，在全麻期间特别要重视麻醉药与抗高血压药之间的药物相互不良作用，尤其对循环系统的协同抑制作用增强，可能导致病人出现血压过低，对高血压病人非常不利。
3.3 应用芬太尼、异丙酚和琥珀胆碱施行快速诱导气管内插管，是当前抑制插管应激反应的较好方法之一，但用于高血压病人全麻诱导插管似不够理想。异丙酚对循环系统有明显的抑制作用，包括外周血管阻力下降、心肌抑制、心输出量减少以及抑制压力感受器对低血压的反应[2]，而HR反而下降，这些作用都将削弱高血压病人自身调节循环的代偿能力。芬太尼具有减弱气管插管心血管反应的效应，且可减少异丙酚的剂量，但不能有效缓解插管刺激所诱发的中枢皮层活性增高[3]。因此，对高血压病人采用芬太尼、异丙酚和琥珀胆碱快速诱导插管，循环系容易高低波动，可能诱发严重并发症。
3.4 本文采用健忘镇痛慢诱导气管内插管，在完善的咽喉气管内表麻配合下，可使高血压病人诱导插管期的应激反应降低至最小程度。哌替啶具有较强的镇静、镇痛效应；氟哌利多具有轻度α受体阻滞作用，神经安定作用较强，能较好抑制显露喉头及气管插管反应，在结合使用小剂量咪唑安定下，可产生镇静加强、下颌松弛和顺行性遗忘作用[4]，再结合完善的表麻，可使气管内插管刺激的应激反应被有效抑制，多数高血压病人能顺利接受气管内插管，且在术毕全部病人能较好地耐受气管内导管。这些对于高血压病人，特别是合并冠心病的病人可保证冠脉供血，减少心肌氧耗，提供高血压病人平稳渡过手术期的有利条件。
本文得到北京301医院张宏教授指导，谨表深切感谢!
参考文献
1. 张宏．围术期高血压的处理．中华麻醉学杂志 1998,18：59.
2. 谢荣, 主编．麻醉学 第三版．北京: 科学出版社 1994，76～78.
3. 米卫东, 张宏． 异丙酚或异丙酚复合芬太尼麻醉诱导时病人血液动力学及脑电参数变化．中华麻醉学杂志 1998，18：407～409.
4. 刘俊杰, 赵俊, 主编. 现代麻醉学 第二版. 北京：人民卫生出版社 1997,328～329. |
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