求无痛人流、无痛胃镜麻醉同意书

yangtao3226

我院开展无痛人流多年，无痛胃镜近期也开展了，但没有相应的麻醉同意书，求各位仁兄提供，在此谢过！

943860308

跟麻醉科用的一样

qsj2008

与在做手术用的麻醉同意书一样。也就说与全身麻醉方法可能出现的意外或并发症内容一样。

小小鸟1103

无痛人工流产手术协议书
姓      名 :                             年    龄 ：
生  育  史  :                            继往病史 ：
药物过敏史  :                            术前诊断 ：
全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有：
1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。
3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。
4.术后病人躁动，苏醒延迟。
5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：
1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项：
1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。
4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。
5.其他:
本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：              医生（妇产科或麻醉科）签字：
日    期：                          日    期：

lzr208992

无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名       性别     年龄     民族      门诊号
于     年   月   日在你院就诊，末次月经：      年   月   日。初步诊断：                             我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；
□2人工流产综合征反应；
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；
□4子宫穿孔，必要时需剖腹探查；
□5术中、术后出血；
□6偶有羊水栓塞发生；
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
□8术后盆腔感染；
□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；
□10其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行；
□３术后休息半月；
□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
□５术后一月内禁止性生活及盆浴；
□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；　
□８按医生指导服药；
□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施                     手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：——————————————————————————
或法定监护人签名：——————————————————
与孕妇的关系：——————————————————————
主治医师或获得授权的医务人员签名：————————

日期：      年    月     日