创伤性湿肺病人的多发骨折麻醉

meiwuliliang

刘某，男，69Kg，71岁，术前诊断为：1、T9椎体压缩性骨折，2、右肩胛骨中部骨折，3、右侧第6--10肋骨骨折并发右侧创伤性湿肺。拟在全麻下行T9椎体及右肩胛骨切复内固定术。询问病情及查体，心肺功评估为2级，术前实验室检查皆阴性，肺部听诊右侧呼吸音减弱，询问患者现无呼吸道分泌物增多情况，胸片提示右侧创伤性湿肺；小单位无肺功监测设备，故未详细检查肺功能。考虑到术者要一次做两次骨折手术，唯有全麻安全些，但估计到肋骨骨折现致引发的创伤性湿肺，担心术中插管全麻术中的麻醉管理安全性降低及术后有并发肺炎的可能，建议术者能暂缓手术或分期手术之先行胸椎骨折手术，但被其拒绝，请示麻醉科主任认为湿肺不碍事，可按计划进行麻醉操作。术中全麻常规操作，术中行常规的IPPV通气模式，设定潮气量560ml,12次/分，吸呼比1:2。先做的T9椎体骨折手术，手术开始大约半小时后频发气道压力增高现象，改手控也感给气阻力大，检查患者气管导管位置放置妥当未移位，气道分泌物很少，呼吸管路管通常，患者生命体征也皆正常，随加深麻醉、静注10mg地米处理，勉强维持到胸椎手术结束后全麻的机械通气才恢复正常，后继续在插管全麻下安稳完成了右肩胛骨骨折手术。
想请教：1，像此类肋骨骨折合并有创伤性湿肺的患者能否上插管全麻？
            2，如能插管全麻，术中的机械通气采取何种模式对患者最佳呢？

翔龙在天

1)T9骨折有没有伴随脊神经损伤的情况？如果没有，这样的患者经肋骨悬吊和胸腔闭式引流处理后，可以等待肺部创伤适当恢复后再行手术治疗，现在的骨科医生大都心烦气躁。
2）要是手术，唯有气管插管全麻了，最安全。创伤性湿肺最好经胸腔闭式引流处理后再行麻醉，这样术中摆体位若造成肺部新的损伤，术中也好及时发现与判断，同时也是一种治疗措施。
3）如患侧肺分泌物多，或仍有出血，还是行双腔支气管插管单肺隔离的更安全。不过，手术体位对气道管理是个大考验。
4）术中根据血气分析的情况来调整呼吸机通气模式，IPPV；和/或适当PEEP，有利于减少肺不张，改善肺通气与换气。
5）这类患者，个人觉得还是请医务处组织相关科室（呼吸科、胸外、麻醉、骨科）大会诊后再行手术治疗为妥。我们也遇见过这样的患者，经会诊后置胸腔引流管保守治疗10天后才做的手术！当然，是在麻醉科强烈要求下，骨科才做出让步。

XIONGZHI

T9椎体压缩性骨折，2、右肩胛骨中部骨折，3、右侧第6--10肋骨骨折并发右侧创伤性湿肺，莫有必要急诊手术。

meiwuliliang

术前的胸透提示为右肺纹理增粗并走形紊乱之创伤性湿肺，无气液征，但不知道此患者有何摆放胸腔闭式引流的指针呢？
手术是在患者伤后第五天进行的，非伤后立即进行的急诊手术。

wyx267

创伤性湿肺 间歇正压通气加PEEP5-10厘米水柱。以不影响循环，血液氧合良好为参考依据。即以最小的PEEP，保持SPO2=100%。