疑惑的一例麻醉

yuejun1012 · 发表于 2011-10-1 19:09:42

本帖最后由 yuejun1012 于 2011-10-3 17:39 编辑

患者女，62岁，因腹痛1天（10月1日）入院，患者前一天被孙儿踢中腹部后感疼痛，与当天在县级人民医院行B超检查：胆囊颈部结石，胆囊炎，胆总管轻度扩张，腹腔少量积液，双肾结石，未做处理，医生让其回乡卫生院治疗，患者遂当日下午来我院求治，门诊开药后于住院部留观，当天是一毕业一年的医生值班，期间患者疼痛给予度冷丁、阿拖品各一支治疗，劝患者住院，家属不同意。直至第二天早上查房，主治医师查看后急诊行B超示腹腔大量积液，余同前，患者回病房即休克，血压测不出，劝其住院同意，立即给予抗休克治疗后上心电监护显示血压回升至正常范围，SP02 85左右，心率130次/分左右，行腹穿抽出淡黄色液体。考虑急腹症：腹腔脏器破裂，弥漫性腹膜炎。立即向患者家属谈话需急诊手术，同意，立即备血，查血生化、血常规（WBC 10， HB 105）心电图示窦速，左室面高电压。未照胸片及腹平片。立即在全麻下行剖腹探查术。入室后面罩给氧SPO2 达98，予力月西 5mg 芬太尼0。3mg 丙泊酚 50mg 万可松 6mg 诱导，7#插管顺利，接麻醉机后半小时SPO2 90--95，输血1。5U后SPO2达99。术中追加芬太尼0。1mg 万可松2mg。丙泊酚150mg 泵入，开醚1。手术完后停止给醚及丙泊酚，予纳洛酮一支催醒不佳后又一支仍不佳，患者心率快，给0。5mg新斯的明，心率下降到100次左右，患者之后开始有轻微呼吸无意识，继续给予机控呼吸至意识回复拔管，拔管后病人血氧饱和度鼻导管给氧一直在80--85之间，面罩给氧90--95之间。心率130--140左右，给了DXM 10mg 和氨茶碱 0。25 IV，效果不明显。该患者术前处于休克状态，心率125左右，血氧85左右。听诊双上肺呼吸音清，下肺呼吸音减弱。患者出室时意识清醒。肌力正常，稍烦躁，呼吸稍费力。后来求教上级医院老师考虑术前存在感染，导致肺弥散功能下降，可继续在给20mg DXM IV 和加强面罩给氧，之后观察SPO2 90左右。术手诊断：十二指肠球部溃疡穿孔。
10月2-3日患者心率130--140之间，SPO2 91--96之间（鼻导管3/L氧扣面罩）予西地兰等治疗心率仍未改变。
请教各位前辈是什么原因引起的。

老表 · 发表于 2011-10-1 19:57:21

请详细病历先
根据经验，可以静脉点滴胶体1000ML，不用快，估计20分钟左右，血氧可以上去

ae531 · 发表于 2011-10-1 20:08:39

祖国医学有一句话叫“肺乃娇脏”，这句话放在现代医学同样是非常有道理的。在很多严重的病理过程中，看似无关的肺经常受到连累。如果你的患者院前休克的时间比较长，就有非常多的理由导致肺损伤。休克过程中一系列体液因子如肿瘤坏死因子、白介素等的释放以及组胺释放均可导致血管通透性增加、肺间质水肿；液体复苏过程的输注不当可引起肺水肿；一小部分患者在休克恢复期甚至发生ARDS，这些原因都可以出现低氧血症。当然你的患者一般情况没有交代清楚，或许还有其他原因。建议在发布病例分析的过程中尽量描述详细和理清条理，这样讨论起来比较过瘾。一点意见，谢谢！

273286153 · 发表于 2011-10-1 20:34:51

腹腔脏器破例？？？是脾破裂还是肝破裂？？？如果是脾或者肝的话有可能失血比较多，术中的补液和血常规的红细胞压积怎么样？？？结合有没有肺损伤综合分析原因；

zhanxiangyan · 发表于 2011-10-1 20:37:18

情况不具体，但拔管的适应症无论病人意识恢复怎样，在脱氧情况下氧饱和应达95%以上，更何况是休克的。

xiaozhibai · 发表于 2011-10-1 20:38:01

术后诊断是什么？只知道术前情况很难理解病情

yijian · 发表于 2011-10-2 08:55:47

方便查血气吗，可能有酸中毒吧

wyl206206 · 发表于 2011-10-2 12:11:56

患者术前处于休克状态，心率125左右，血氧85左右。血压呢？听诊双上肺呼吸音清，下肺呼吸音减弱，手术诊断十二指肠球部溃疡穿孔，应该是感染性休克，麻醉过程中有没有呼末二氧化碳监测，术毕拔管后病人血氧饱和度鼻导管给氧一直在80--85之间，面罩给氧90--95之间。心率130--140左右，是否疼痛，二氧化碳蓄积，这种感染性休克病人最好是送ICU

张洪松 · 发表于 2011-10-2 15:49:48

可以考虑ARDS

yuejun1012 · 发表于 2011-10-4 17:05:35

该患者于10月4日1时50分死亡

ggniu · 发表于 2011-10-4 18:25:06

一句两句说不明白，查书吧。关键词：急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）全身炎症反应综合征（SIRS）

一团乱麻 · 发表于 2011-10-4 18:58:35

腹痛没有查明原因的情况下，就单纯给予镇痛止痉，那个外科值班医生犯了不可容忍的原则性错误。
入室时患者基本处于弥漫性腹膜炎、液体大量丢失于第三间隙导致的休克状态。
只要有过急诊麻醉值班经验的医生都知道，这种炎症导致的窦性心动过速，属于机体的炎症应激反应，很难短时间内依靠药物控制下来。
这个病人还是考虑围手术期ARDS，在血氧不佳的情况下，血气至少应该查一下再决定是拔管还是继续机械通气治疗。

zhangtao765567 · 发表于 2011-10-4 23:26:42

麻醉经过描述太简单了，术后最好送ICU，拔管太早了

宇宙膨胀加速 · 发表于 2011-10-5 09:04:24

这种病人不能急着醒麻醉，要送ICU慢慢恢复

yiran · 发表于 2011-10-5 21:43:00

术后这种病人应该送ICU观察的

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