肌间沟臂丛如何阻滞？

小麻哥

我是一个刚刚参加工作的麻醉师，臂丛打的不多。刚开始打时照书上说的垂直皮肤进针，捎向内向足，效果挺好，可有一次，一个患者比较瘦，我打成拉气胸，主任停拉我两个月的臂丛。现在我打臂丛总是心里发毛，不知该怎么进针？昨天我打拉一个，15岁，男，170cm，55kg.我担心气胸就从肌间沟顶点进针，进针深度1.5cm左右，试探拉几次，没异感，我就叫拉一个上级医师过来（主任不在），他说穿刺点向下移一公分，进针方向和冠状面平行 肯定有异感，然后就走拉，我还没找着异感呢！郁闷啊，本打算他在这看着，我心里也有点底，他走了，由于反复穿刺，患者开始哭，我更怕气胸拉。外科医生已经来拉，我只好在有突破而没异感的情况下注药。由于患者哭的很厉害，我的药没推完。由于是锁骨取内固定，我想给打个局麻做吧。结果我正在打局麻时主任来拉，把我一顿训，说局麻应该由外科来打，我不应该打。我当时真的很郁闷，我打不上，叫人了，可他不等我打上自己就走了，你又不在，我怎么办？监护仪的Spo2又时好时坏，静脉我又不敢给，又不上头架患者的面部全盖住拉。只有打局麻了，再说了，谁说局麻只能外科打，我们麻醉不就是打麻醉的么？但我又能说什么呢？现在我真的不敢再打臂丛拉，上次的气胸事件搞的好象天塌下来似的，早会上讨论，又停手术，但至今，他们也没告诉我臂丛和肺尖的空间关系，我在课本上也没找到。他们打臂丛一人一个方法，这个人叫我这么做，那个人叫我那么做，效果好拉，谁也不说什么，效果不好，就都说我如果照他的方法肯定好。
真没办法！特此征求一个最好的方法。帮帮忙吧！

小小麻醉

告诉你一个方法，没事的时候多摸摸自己的脖子，感觉一下摸到肌间沟的感觉。我学臂丛的时候，天天在自己的脖子上摸，经常摸到自己的手麻麻的。还有，多看看颈部的解剖图谱，对做好臂丛没有好处。我学臂丛只跟了人家3次，完全靠自己用心研究。我医院麻醉科几十号人马，我想没有人的臂丛麻醉技术能够超过我。

小麻哥

我现在是有点心理上惧怕臂丛拉，没出过气胸的时候也很自信的。

ycdy1

看了你的帖子，首先对你说，你能行，应对自己有信心，一次的气胸就对自己没信心了吗？你刚参加工作，以后如果碰上一次插管困难。一次硬膜外阻滞不全或打穿等等。那你有将如何面对，俗话说，失败是成功之母，你应从失败中获得经验，实话说，我参加工作十几年了，但我不敢说我百分之百能将臂丛做好。现将我的一点自己的体会写出来供你参考，希望对你有所帮助
1颈部的解剖一定要清楚尤其是斜角肌的毗邻
可参考本坛前斜角肌的毗邻
地址 https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2717
2几个体表标志可帮你定位准确
A锁骨中点B锁骨下动脉搏动C颈外静脉D肩胛舌骨肌E颈椎横突前，后结节等，当你在定位斜角肌间沟困难时，这些都可为你提供参考
3当穿刺部位确定后，用上述2的几个标志重新验证，确保穿刺点不在前斜角肌与胸锁乳突肌间隙也不在中后斜角肌间隙而在前中斜角肌之间，别嫌麻烦，很重要。
4间隙确定后，穿刺点也很重要，书上说的距锁骨上1cm，或平环状软骨，那是理论上，如果患者高矮胖瘦不同，阻滞前臂尺桡侧重点不同，其穿刺点肯定也不同，我一般依据肩胛舌骨肌上缘为进针点
5穿刺时一定要记住进入皮肤，颈阔肌后突破椎前筋膜就到了，所以进针不能太深，（深度与病人皮下脂肪关系最大）一般1.5-2cm，太深时就要考虑方向的问题了，穿刺时，最好用右手示指尖将间隙内容物向尾侧下压，在示指尖的头侧进针，这样可避免刺伤胸膜，预防气胸。
6垂直皮肤进针，一般可获得异感，如果末获得，可向前内侧或后外侧扇形找异感，且记进针不可过深。推药时一定要反复回抽。
7另头偏向一侧的角度也很重要，我一般让患者偏30度左右。
8如果手术区域偏桡侧我一般靠中斜角肌前缘进针如果偏尺侧靠前斜角肌后缘进针效果比较好。
本论坛阻滞麻醉精品资源索引(不断更新中)
地址 https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=4236
或许对你有所帮助，希望你充满信心，挑战自我，最可怕的敌人不是别人而是自己，最后我坚信你一定能行。

小麻哥

谢谢各位了！上次气胸后，主任停拉我一个月的臂丛手术，所以很害怕。

binqijialin

主要靠自己学习 我是临床专业改麻醉的 半年的时间 我看来关于麻醉的现代麻醉学 病生 药理 解剖学 理论结合操作 再看看论坛前辈们的经验教训 麻醉的博大精深 我记性又不是太好 很多东西还是没有完全掌握 但加上我临床的知识对麻醉的帮助 现在对臂丛 颈丛椎管穿刺 插管 深静脉穿刺都有自己的一些心得 很少失手 科里人都觉得我学得快  其实是艰苦努力来到  每当别人在玩乐的时候我在看书 看论坛 看操作视频  我半年来我基本呆上科室里面 你如果是麻醉本身专业毕业的应该比我优势 再说操作没什么 主要还是围术期的监护处理 我们这里外科医生和我争论过几次 最终结果证明了我的结论 现在他们消停多了 我觉提高自己的水平后 你有一定实力后 其他的都是浮云 干麻醉得理论足 胆大 心细 反应快 这是我的感悟 。。。。。