连续硬膜外效果不好怎么办

betty

今天做一个急性阑尾炎，男性，农民，51岁，58kg，4个小时前吃过东西，既往有高血压病，不规则服药，近期未服药，测血压138~84mmhg，吸烟一天一包，无胃肠道疾病，无手术史，过敏史。在连续硬膜外下（T12-L1，向上置管）行开腹手术。置管顺利，推药有吹风感，开始用2%利多试验量3ml，翻身后，臀部有发热感，3，4分钟后，病人无特殊不适，下肢运动尚可，推2%利多4ml，3分钟后推0.894%罗哌3ml，病人诉腿发热，试平面大概T10，因为从T6一路试下来，病人都说痛，区别有但不大，腹肌较紧，麦氏点压痛缓解，继续推0.894%罗哌2ml.4分钟后，测平面，跟之前差不多，没办法，静脉给力月西2mg，芬太尼0.05mg，开始切皮稍动，但很快病人安静下了，进入腹膜后，病人有动，为了加大镇静泵丙泊酚150mg每小时，之后病人平稳，但切完阑尾后，发现病人口中唾液较多，将病人头侧偏后，突然出现持续性强烈咳嗽，我立马停掉丙泊酚，开吸引器（没吸到什么，好怕呕吐引起误吸入肺里），叫醒患者，逐渐咳嗽缓解，所以没有考虑用支气管解痉药，麻药不敢再用了，但是清理腹腔，缝腹膜时，病人疼痛不适，牵拉反应重，偶有咳嗽，腹压大，外科医生意见很大，只有给予20mg丙泊酚，病人很快安静。期待快点儿做完，但是缝完腹膜病人又持续咳嗽起来，叫醒后缓解，之后病人并没有喊痛。术中患者血氧，血压均正常，但手术开始10分钟后患者有一过性血压下降到100~70mmhg左右，也应该说明管子在硬膜外。窦性心律不齐，术后患者未诉不适，仔细询问家属，诉病人经常咳嗽，不是很重视，偶尔吃镇咳药，怪自己问漏了，但是要是各位前辈遇到这种情况该怎么办，怎么才能打好连硬外，个人认为推药的时机很重要，正在临床观察积累中，望有前辈指点。。。

wxb_311

硬膜外至少需要15ml左右的容量，你只用了利多卡因7ml＋罗哌卡因5ml，共计12ml，病人诉腿发热，麦氏点压痛缓解，说明麻醉已经起效，但由于容量不够，所以腹肌较紧。罗哌卡因使用0.894%的高浓度不妥，可以加等量盐水稀释为0.447％的中浓度合适。一般每次推注5ml，观察5分钟后，无异常再推，0.447％罗哌卡因或2％利多卡因15ml足以满足手术需要。单纯用罗哌卡因或利多卡因浓度不会变化，但是罗哌卡因和利多卡因先后使用，会使两者的浓度都降低，故效果不好！

Bob

又看到这样的帖子。
初学者总是纠结硬膜外效果不好啊，神经阻滞效果不好啊，全麻管子插不进去啊，肌松不够啊，而且总是被外科医生训斥，很头疼。
其实，这是一个过程，每一个做麻醉的人必经的过程，没有捷径可走，只能自己慢慢摸索，多看看书，时间长了，自然就好了。
不过结果是分2种：
一种人能够找到原因，或者说是找到对策，减少类似事件的发生，一旦发生，能妥善处理好这些问题。
还有一种人就是把这些事情看成习以为常，无所谓了。
最后告诉楼主，不要担心，慢慢会好的。

chchch8888

药少了，看看书上是怎么说的。
现代麻醉学写的多么的详细有利啊。

阿龙

用药量偏少，麻醉平面不够

a250148187

容量不够啊，不是每个人用少量药就可以的，

涞源

谨慎用药没有错，但对于这个患者来说对麻药耐受性并不特殊，用量12ml显然是不够的。

943860308

我们阑尾切除都是给与腰硬联合麻醉效果确切。有时牵拉反应也会有给辅助药效果佳。

417992569

成人阑尾手术最好选择T11-12或者T10-11.

943860308

连续硬膜外效果不好果断改全麻已经得到专家共识，安全第一

XIONGZHI

告诉你我们的麻醉方法，共参考：1.阑尾炎手术穿刺选T11-12，剂量高一个节段。
2.麻药一定要够，该病人首次总量至少10-15毫升，满足平面达T6.
3.术中强化麻醉，使用氟芬、度氟、咪唑+芬太尼等。

xtr0418

是的，基层医院经常碰到这样的手术。手术开始前一定要把药量用到位。试好麻醉平面好了，才能开始。

xiaolili

平面可以再高一两个阶段，看病人身高可相差一两个间隙，而且在打好硬膜外之后可以先向下推点药一般给个试验量，再转向上睡平后5分钟给药，效果很好！

谢辉

本人觉得药量太少 ！

晓晓熊

这样用药不行啊，还有可以不用丙泊酚的啊，加其他辅助药，力月西啊，度氟啊，等等啊