肺栓塞病人的手术麻醉时机？

meiwuliliang

某女，83岁，45Kg，测血压140/40mmHg，以不慎摔伤致右股骨粗隆间粉碎性骨折3小时收住入院，入院后查体及当天实验室检查结果为：家属转述病人有长期的营养不良病史，体质差；急查血常规示血红蛋白69.0g/L，红细胞2.20×10∠12，红细胞压22.48%，心电图提示T波低平，未查肺功能与心脏彩超；入院后大约1小时，病人突发呼之不应，查体无呼吸，结合病人骨折病史及差体质考虑为疑似发生隐形的肺栓塞，随即给予对症抢救处理，大约半小时后病人意识渐恢复；入院后6小时给予2U的红细胞悬液输注，入院后24小时再次输注红细胞悬液2U；入院后第6天复查血常规为血红蛋白72.21g/L，红细胞2.24×10∠12，红细胞压23.65%；在老太目前住院这6天间骨折医生给予右股骨牵引、消肿、活血化瘀、抗凝等对症处理；骨科医生现在病人入院后第7天准备拟行右股骨粗隆间骨折切复内固定治疗。
对此病例，鄙人觉得暂不适宜手术麻醉治疗。原因如下：
1，检查不到位。像心脏彩超这样对心功评判如此重要之一的检查未作（根据病房护士反映此病人住院期间血压一直是脉压差很大，这无疑不间接能提示此病人心功能差）；肝肾功也未查；
2，术前的贫血纠正不足。红细胞的压积尚处于30%的最佳释氧红细胞数值压积以下；
3，未从病人体质的大局出发给予相应的营养心肌等支持治疗，一味的只停留在消肿、化瘀等专科治疗措施上。
4，即使勉强上了麻醉手术，在术中发生二次肺栓塞的机率还是很大；在对肺栓塞的防治上骨科医生也无术前治疗的意识及我们院里也无相应设备条件。
5，即使为了安全起见，直接上插管全麻，术中发生肺栓塞的诊治率肯定要低于意识清醒下的椎管麻醉，在全麻下发生肺栓塞不漏诊这对于我们基层的麻醉同仁来讲难度太高了！
但不知道大家有何高见？！你觉得她现在适宜接受手术麻醉吗？如不宜，在什么情况下亦或达到一什么标准条件下可接受呢？！

水中月

检查还要完善：血管彩超、胸片或CT、肺功能检查、心功能评定……
血红蛋白达到80g/L以上；备血4-6U。
交待风险，做好困难准备，动员可以利用力量……
预祝顺利。

meiwuliliang

病房医生以病人骨折无法做检查为由，听之任之！
听不进去劝，我们的骨科医生一直都是妄自尊大，不屑与人协作，唉！
对此患者的长期贫血、又是高龄，本人以为以血红蛋白纠正在100g/L左右更为佳！

whisfe

处在基层医院。为什么要去承担这个风险呢？

水中月

彩超、胸片、肺功能测定都可以在床边做；
不听的话，交给上级医师；没有上级的话，交给医务科处理再说。
要书面的。
与家属交代！再交代！！

水中月

术前讨论要参加，充分发表意见，将困难说多点，将风险夸大点；关键要借此提高麻醉医师地位。
高风险会付出高昂代价的，那时就晚了。

samon1965

1、这样的病人应该尽早（伤后48小时内）完成手术治疗，以求最大限度减少卧床可能引发的并发症——说句实在话，这个病人不手术基本等于在痛苦中等死；
2、“肺栓塞”的诊断依据明显不够充分——真的没见过“肺栓塞”病人仅仅表现为意识消失而不伴有其他表现（尤其是氧饱和度和血压、心率的改变——楼主没有表述细节），而有些临床表现是否与高龄病人创伤后的贫血和认知功能障碍有关？即使有少量的栓子入肺，只要氧合与循环功能尚稳定，对于手术而言也不是绝对禁忌症；
3、病人缺少肝肾功能、心脏彩超等相关检查，可根据病人受伤前的体能状况评估风险，也可以要求外科医生补充检查——这种病人并非不能做这样的检查，只是可能增加病人的痛苦而已；而检查结果似乎也不能对后续的治疗（尤其是手术）决策带来更多的帮助；
4、如果条件许可，首先考虑神经阻滞或椎管内麻醉，如果凝血功能异常，可以全身麻醉+喉罩（气管内插管）；麻醉前建立有创监测，边手术边改善病人的全身状况即可；

杨市成

现在医疗风险太大，如果是基层医院还是小心谨慎点为妙。

meiwuliliang

在没有再详细检查与治疗的情况下手术于昨日上午如期进行。我们主任给的左侧卧位下行腰硬联合麻醉，腰2~3椎间隙穿刺，腰麻药物为0.75%的盐酸布比卡因9mg蛛网膜下腔直接注射，术中尿量、出血情况麻醉单子上未记录故不祥，输液1500毫升+800毫升红细胞悬液，手术历时1.5小时结束。

wkzxm110

哈哈，艺高人胆大！:funk:

snjx8210

首先，第一次呼之不应的肺栓塞诊断，我表示有点怀疑，这么短的时间，发生的话，也只可能是脂肪栓塞。没做超声，没法诊断。病人的合并症也可能发生呼之不应。

zhijun1711

擦  和我发的一个话题挺像啊 我们之前做了个人工股骨头置换术后疑似肺栓塞的

xgw1968

回复 11# snjx8210


    脂肪栓塞难道就不是肺栓塞吗？

xiaoguoccc

这种病人也只能跟家属签好生死状，医务科备案，不然病人就只能等死。
术前应先输血，调节内环境，书中行动脉穿刺测压。7楼的分析“检查结果似乎也不能对后续的治疗（尤其是手术）决策带来更多的帮助”，对这个病人的确是如此，但我想注意力不要只集中在这个病人身上，我们可以从这个病人身上吸取一些经验，做了检查可以有个量化的指标，以便日后总结与教学。
个人看法，欢迎指教

meiwuliliang

正如楼上各位所言，检查结果可能对后续的治疗无多大帮助，但它可以使我们的术前对病人身体各方面的评估更有一客观的依据，也好指导我们与患者家属的沟通。